张莉

(沈阳市妇幼保健院，沈阳 110014)

所谓出生缺陷是指胚胎不按正常口令执行发育，从而导致其结构、功能、代谢、精神、智力、行为、遗传等方面出现异常。这些异常有的出生时即可发现，有的到一定年龄才表现出来，但不论哪种出生缺陷，均给社会和家庭带来严重负担。尤其在2015年，国家二胎政策全面放开之后，面对“孕妇年龄偏大、身体机能下降、妇科疾病增加”的情况，出生缺陷风险更是增加。

为减少出生缺陷发生，世界卫生组织(WHO)提出了出生缺陷“三级预防”策略。那么何为“三级预防”呢？简单地说：孕前阶段所采取的一系列预防保健措施是一级预防；妊娠期间所采取的一系列预防保健措施包括常规的孕期检查和有针对性的产前筛查、产前诊断等是二级预防；新生儿阶段采取的一系列预防保健措施是三级预防。这里我们仅就二级预防中产前筛查和诊断做一介绍。

1 产前筛查

指用比较经济、简便、对胎儿和孕妇无或少损伤的检测方法，在外表正常的怀孕妇女中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断。它是二级预防措施，是产前诊断技术的组成部分，对于提高出生人口素质非常重要。它可以减少缺陷儿的出生，能够最大程度确定享受产前诊断的孕妇人数，减少不必要的侵入性诊断的数量，缩小产前诊断范围，减少产前诊断的盲目性。

目前的产前筛查主要针对胎儿唐氏综合征即21-三体综合征采取的一系列筛查技术手段，主要有以下方法。

1.1 唐氏综合征产前血清学筛查检测孕妇血液中2个或以上生化指标，并结合孕妇年龄、体重、孕龄等参数，通过软件计算，最后得到一个胎儿罹患目标疾病的风险值。包括早孕期筛查、中孕期筛查、序贯筛查、整合筛查等。优点：经济、简便、无创伤。局限：不是最终诊断结果，针对的目标疾病有限(仅21-三体、18-三体、神经管缺陷)，检出率在60%～80%，有时间限制(早期筛查：11～13+6周，中期筛查15～20+6周)。

1.1.1 早期筛查孕11～13+6周，检测的血清生化指标有人绒毛膜促性腺激素(hCG)、妊娠相关蛋白-A(PAPP-A),可联合这个期间的B超下胎儿颈部透明层厚度(NT)测量，提高筛查效率。

1.1.2 中期筛查孕15～20+6周，检测的血清生化指标有hCG、甲胎蛋白(AFP)、游离雌三醇(uE3)、抑制素-A(inhibition-A)，筛查时，检测几个生化标记物就叫几联筛查，随着生化标记物的增多，筛查效率也提高，当然所需费用亦会有所增加。

1.2 胎儿染色体非整倍体无创产前D N A检测胎儿染色体非整倍体无创产前DNA检测简称无创(NIPS)是利用孕妇外周血中含有胎儿游离DNA的特点，藉以高通量测序技术，再经过生物信息学的计算分析得到检测结果。优点：精确的产前筛查技术，针对21-三体的检出率很高，可达到99%，可供检测的时限较长(12～22+6周)，安全、无创伤，报告周期较短。局限：价格较贵，不是最终诊断结果，只针对21-三体、18-三体、13-三体三种目标疾病。

2 产前诊断

又称宫内诊断、出生前诊断，它是在遗传咨询的基础上，应用现代生物学、生物化学、免疫遗传学、细胞遗传学、分子遗传学技术，对胚胎和胎儿的直接检测或通过母体的检查，预测胎儿在子宫内生长发育状况，诊断胎儿是否有遗传缺陷及先天畸形，是预测胎儿出生前是否患有某些遗传性疾病或先天畸形的技术方法，是预防患儿出生的有效手段。

2.1 取材绒毛(孕10～13+6周)、羊水(孕16～22+6周)、脐血(孕18周之后)。

2.2 产前诊断技术方法

2.2.1 染色体核型分析采集的标本经过实验室一系列处理之后，最终会得到胎儿染色体情况。优点：诊断结果，是染色体病诊断的金标准。除诊断目标疾病，还可检出其他染色体异常情况，结果直观，价格适中。局限：侵入性取材，可能会有流产及其他一些情况发生，实验有失败可能，报告周期较长(1个月左右)。

2.2.2 荧光原位杂交(FISH)快速(3～5 d即可出结果)、直观，是检测染色体微缺失的金标准。但只能针对已知目标疾病，通量小。

2.2.3 芯片或测序技术针对人类全染色体组或全基因组，可检测更精细的变异，易发现新生突变，但费用较高，操作繁琐，对临床咨询要求高，或者说临床咨询有一定难度。

综上所述，针对胎儿唐氏综合征这一目标疾病，正常检测流程见图1。

图1 孕妇血清产前诊断流程

如果经济条件允许可直接选择无创，如有异常再行产前诊断。对于特殊人群，可直接行产前诊断，包括：预产期年龄≥35岁的孕妇；产前筛查高风险的孕妇；产前超声检查怀疑胎儿有染色体异常的孕妇；曾生育过染色体病患儿的孕妇；夫妇一方为染色体异常者；有不良孕产史及致畸因素接触史者；医生认为有必要进行产前诊断的其他情况。注意：无论怎样选，事先一定要与临床医生沟通并知情选择，切谨记任何技术都不是万能的。

产前筛查和产前诊断是出生缺陷二级预防措施中最为重要的干预手段，是减少出生缺陷提高人口素质的有力保障。酌情选择适宜的产前筛查方法和产前诊断技术，在一定程度上可预防阻断某些出生缺陷的发生， 有利于构建家庭社会的稳定、幸福与和谐。