杨骐宁，周勇伟，倪硕，曹扬，施铁军

（浙江省金华市中心医院 骨科，浙江 金华 321000）

肩袖是由起于肩胛骨止于肱骨近端的4块肌肉（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）构成，肩袖撕裂可引起肩关节疼痛与功能减弱，尤其是巨大肩袖撕裂可导致肩关节功能的明显障碍和剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量，此时需要及时进行手术治疗。随着人们生活水平的提高，对健康运动认知的逐渐加深，患者对肩关节的功能要求越来越高，关节镜微创手术逐渐成为肩袖撕裂的主要治疗选择[1-3]，但对于巨大肩袖撕裂，全关节镜手术仍然有一定的技术难度，尤其是老年患者。本研究回顾性分析2010年1月-2016年2月我院行全关节镜手术治疗的62例巨大肩袖撕裂患者的临床资料和随访结果，重点分析老年和非老年患者的手术效果，为临床提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2016年2月我院行全关节镜手术治疗的62例巨大肩袖撕裂患者为研究对象。其中，男26例，女36例，年龄33～75岁，平均（60.7±8.8）岁。纳入标准：①有明显的肩袖撕裂症状和相关体征，包括肩关节疼痛、周围肌肉萎缩、肩关节外展上举受限等，以及Hawkins征、Neer征、Jobes征阳性；②肩关节核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查结果表明巨大肩袖撕裂，撕裂范围＞5 cm或同时存在多条肌腱损伤；③临床资料完整可靠，术后至少随访1年。排除标准：①双侧肩关节损伤；②合并严重的心、肝、肾等功能不全或恶性肿瘤等，难以耐受手术；③肩袖损伤范围仅涉及部分关节面或滑囊面。所有患者均签署手术知情同意书，术后均接受定期随访，本研究已通过医院科学伦理委员会的批准。根据年龄将所有患者分为老年组（年龄≥65岁，n=23）和非老年组（年龄＜65岁，n=39），比较两组术前和术后12个月的肩关节功能状况。老年组的年龄明显高于非老年组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者的其余基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的术前基线资料比较Table 1 Comparison of preoperative baseline data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 关节镜下治疗和术后管理所有患者均由同一组手术医师完成关节镜下治疗，采用健侧卧位，全麻+臂丛神经阻滞麻醉，术前常规进行体表肩关节相关结构标记，首先建立关节镜后侧入路，探查肩关节的损伤情况，然后建立前方入路，松解肩关节前方的肩袖间隙，处理肩关节内的其他病变，清理肩峰下间隙，再次评估肩袖撕裂程度，最后建立高位观察入路，清理肩袖撕裂部位，彻底松解回缩固定的肩袖残端。尝试对撕裂的肩袖进行牵拉复位，探查其张力与延展性，判断能否进行微创修补，若能在镜下进行肩袖修补，则首先行肩峰成形术来扩大操作空间，若合并肩胛下肌腱损伤则对其进行首先修补。在肱骨头关节面的外侧3 mm处制备骨床，以45°“锚桩角”置入2或3枚内排的锚钉，通过褥式缝合穿过肩袖组织进行打结缝合，采用外排Push-Lock锚钉在肱骨大结节顶点外侧的皮质固定缝线的尾部，常规单纯缝合皮肤切口。术后采用肩关节支具进行固定，将患侧肩关节置于外展20°的位置，术后由同一组康复师指导其锻炼，首先进行手、腕、肘的主动活动，20 d开始进行患侧肩关节的各个方向的被动锻炼，60 d后去掉肩关节支具，开始进行主动锻炼，90 d后开始进行肩关节周围肌肉的康复锻炼。肩袖撕裂的关节镜下表现见附图。

1.2.2 随访和疗效评价所有患者术后均进行定期随访，在术后1、3、6和12个月均进行门诊复查，内容包括临床症状改善情况、体格检查、肩关节的X线片和MRI检查。在术前和术后12个月，采用美国肩肘外科协会（American Shoulder Elbow Surgeons，ASES）评分、美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（University of California, Los Angeles，UCLA） 评 分 和 Constant-Murley评分分别评估肩关节的功能和活动情况。ASES评分包括疼痛（50分）和生活功能（50分）两部分，满分100分，分数越高表示肩关节功能越好。UCLA评分包括疼痛（10分）、功能（10分）、向前侧屈曲活动（5分）、前屈曲力量（徒手，5分）、患者满意度（5分）等项目，总分0～35分，分数越高表示肩关节功能越好，其中34～35分为优，29～33分为良，＜29分为差。Constant-Murley评分标准包括疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活动（20分）与肩关节活动度（40分）四个子量表组成，总分0～100分，总分越高表明肩关节功能越好。

附图 肩袖撕裂的关节镜下表现Attached fig.Arthroscopic performance of the rotator cuff tear

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据的统计和分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者均未出现围手术期并发症，包括切口感染、愈合不佳和误伤血管神经等，手术均安全、成功完成，术后随访至少12个月，期间无失访。组内比较，两组术后12个月的ASES评分、UCLA评分和Constant-Murley评分均明显高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，两组术前和术后12个月的ASES评分、UCLA评分和Constant-Murley评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后的肩关节功能评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of shoulder function score before and after operation between the two groups（score，±s）

表2 两组患者手术前后的肩关节功能评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of shoulder function score before and after operation between the two groups（score，±s）

注：t1值和P1值是老年组的组内手术前后比较的统计值；t2值和P2值是非老年组的组内手术前后比较的统计值；t3值和P3值是术前的组间比较的统计值；t4值和P4值是术后的组间比较的统计值

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3 讨论

年龄相关的肌腱退变是肩袖撕裂的一大病因，肩袖肌腱的慢性退变会逐渐引起肩袖的部分撕裂，然后进一步发展成为肩袖全层撕裂。因此，年龄越大，肩袖撕裂的发病率可能更高。随着人口的老龄化，肩袖撕裂的发病率呈逐年上升的趋势，根据损伤部位的长度，肩袖撕裂可分为小型、中型、大型和巨大撕裂，巨大肩袖撕裂常常伴有组织的回缩、固定，以及脂肪浸润到肌肉中，故关节镜微创手术的操作难度更高，尤其是老年巨大肩袖损伤者，手术难度更大[4-5]。随着关节镜技术的逐渐发展，对巨大肩袖撕裂的微创治疗方式也逐渐发生变化，在早期关节镜仅能进行部分病灶的清理和减压，术后肩关节功能的恢复效果自然不甚理想，之后临床上逐渐开始进行镜下部分撕裂组织的修补，明显改善了术后的肩关节功能[6-8]。

本研究回顾性分析62例巨大肩袖撕裂患者临床资料和随访结果，发现老年患者和非老年患者术后1年的肩关节功能均较有显著改善，且两组术后肩关节功能无明显差异，提示年龄可能不会影响肩关节镜的微创手术效果，镜下治疗不仅能安全可靠，围手术期无并发症发生，且术后同样能改善老年患者的肩关节功能，治疗效果与非老年人接近。笔者总结了以下成功要点：①完善术前相关检查，若发现患者合并严重高血压，围术期控制至理想血压，术中可考虑进行适当的控制性降压，以减少术中失血量，根据术中具体情况来调整收缩压，以术野清晰、操作顺畅为目的。若发现肩袖的可修复性较差的情况，包括肌肉明显萎缩、脂肪浸润显著、肱骨头明显上移等，则需联合反肩置换术或周围肌腱转位术来进行治疗[8-9]；②根据患者的情况选择合适的手术体位，对于老年患者，笔者推荐采用健侧卧位进行镜下治疗，其不仅能提供更好的术野，还有利于保证重要器官的血液灌注，尤其是术中行控制性降压者。反过来，对于无基础疾病的青年患者，则由术者的个人手术习惯而定；③术中需对肩袖进行彻底地松解，松解的主要目标是肩袖的滑囊面和关节面，尤其是充分松解肩袖与滑囊组织之间的粘连部分，松解过程中要避免损伤肩胛上神经、臂丛神经和腋动脉等邻近血管神经，然后根据松解后的肩袖张力、活动度来判断足印区能否被覆盖，若肩袖不能无张力地覆盖，则需采用滑移松解或边对边缝合方法；④合理应用肩袖修补缝合固定技术：首先要尽量避免在高张力下进行肩袖的修补与缝合，不能将肩袖强行拉至足印区进行固定，这样容易导致再次撕裂或愈合不良，此时应将肩袖的止点进行适当内移、适当增加缝线数等方法来减少缝合部位的张力。此外，足印区是一个宽泛的区域[10]，采用传统的单排锚钉固定有腱骨间的固定强度与紧密贴合度较差、腱骨接触面积较小等问题，故现多推荐采用双排固定技术，其能减轻每个锚钉所承受的初始负荷，增加腱骨的接触面积和固定强度，有助于肩袖的愈合重建[11-12]。本研究所有患者均采用缝线桥技术的双排固定方式，并通过外排锚钉Push-Lock设计上的改良，使外排锚钉无需复杂的打结操作即可使缝线具备固定与加压两大作用，简化了操作流程，缩短了手术时间，提高固定效果，与WANG等[13]报道的相符。

综上所述，关节镜微创手术能有效改善巨大肩袖撕裂患者的肩关节功能，在老年患者中同样能取得良好效果，值得临床推广应用。

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