郭朝阳，秦章禄，周兴舰，何德

（江西省萍乡市人民医院 胃肠外科，江西 萍乡 337000）

1991年DOHMOTO[1]首先报道了应用金属支架解除结直肠恶性梗阻，金属支架植入逐渐成为结直肠癌并梗阻的一种治疗选择。但支架植入也可导致出血、穿孔、支架阻塞及支架移位等并发症[2]。现报道1例晚期结肠脾曲癌支架植入术后并发结肠左侧胸腔瘘。

1 临床资料

患者 男，51岁，因确诊晚期结肠癌8个月，腹胀腹痛10 d于2016年9月26日入院；患者于2016年1月因反复腹胀20 d，加重伴停止排便5 d在本科住院，确诊结肠脾曲癌，于2016年1月16日赴南昌大学一附院行结肠支架植入术；于2016年3月29日行腹腔镜探查术，术中见肿瘤位于结肠脾曲侵出浆膜外，侵犯脾脏下极，膈肌见散在转移病灶，肠系膜见大量种植病灶，给予氟尿嘧啶植入剂腹腔化疗后关腹；2016年5月1日赴南方医院就诊，再次行结肠支架植入术，给予洛泊+紫杉醇+氟脲嘧啶+亚叶酸钙化疗4周期。10 d前感腹胀明显，伴阵发性腹痛，肛门排便减少，有排气，无恶心呕吐，拟晚期结肠癌并肠梗阻收入本院。查体：腹膨隆，可见肠型，腹肌软，左侧腹部压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音活跃，可闻及气过水声；入院后X线检查示不全性肠梗阻可考虑，左半结肠占位支架植入术后改变；CT提示左半结肠占位支架植入术后改变；不全性肠梗阻；左侧胸腔少量积液。

入院后给予禁食，营养支持及对症治疗，于10月2日下午诉气急胸闷，给予吸氧后缓解，10月3日下午患者再次诉胸闷气急，彩超提示左侧胸腔中-大量积液（液性极浑浊），右侧胸腔未见明显积液，心包少量积液；立即给予左侧胸腔闭式引流，引出大量黄色浑浊液体伴粪臭味；考虑结肠左侧胸腔瘘，建议急诊手术探查，家属拒绝；10月5日床边胸片提示左侧液气胸（肺组织被压缩约85%），纵隔积气并纵隔胸腔疝（附图）；家属拒绝抢救，晚上21：10患者出现昏睡，呼吸费力，血氧及血压下降，心跳呼吸停止，死亡出院。

附图 左侧液气胸（肺组织被压缩约85%）Attached fig.Left liquid pneumothorax （about 85% of lung tissue compressed）

2 讨论

随着内镜技术的发展，消化道支架的临床应用越来越广泛，已成为一种有效的微创治疗方法[3]。结肠癌性梗阻可暂时过渡性放置金属支架，解除梗阻后限期手术治疗；也可作为姑息性治疗选择，替代姑息性结肠造瘘术，解除梗阻；主要适用于晚期结直肠癌并梗阻的患者；LEE等[4]研究发现支架置入术也可能导致并发症：如穿孔、支架移位、肿瘤内生阻塞。SEBASTIAN等[5]对1 198例结直肠癌并梗阻病例进行回顾性研究，发现支架治疗的并发症包括穿孔、支架移位、再梗阻和死亡，直肠出血、肛肠的短期疼痛和排便困难；但结肠癌支架植入术后并发结肠胸腔瘘未见文献报道；本例晚期结肠脾曲癌并梗阻患者先后两次行支架植入术，术后历时10个月出现结肠左侧胸腔瘘，最终家属放弃抢救，导致死亡，分析认为导致结肠胸腔瘘的原因为：①结肠近端支架放置长度不合理，近端过长的支架压迫膈肌；②支架对膈肌的慢性机械性损伤导致肠壁及膈肌变薄，从而穿透至胸腔；③肿瘤内生再次引起慢性结肠梗阻，导致结肠腔内高压，引起膈肌薄弱处破溃入胸腔，引起结肠胸腔瘘。因此，对一些预期生存时间较长的患者选择结肠造瘘术是否比支架植入更合适，值得进一步探讨。

[1]DOHMOTO M.New method: endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis[J].Endosc Dis,1991, 3: 1507-1512.

[2]卢武胜, 姚全军.结肠支架的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志, 2008, 15(9): 704-707.

[2]LU W S, YAO Q J.Clinical application stent for colorectal disease[J].Chin J Bases Clin General Surg, 2008, 15(9): 704-707.Chinese

[3]赵光荣, 赵蓓, 夏杰, 等.经电子镜植入内支架结合中药治疗结肠癌术后放疗后结肠狭窄并文献复习[J].中国内镜杂志, 2010,16(10): 1114-1115.

[3]ZHAO G R, ZHAO B, XIA J, et al.Treatment on colon stenosis after colorectal tumor radiotherapy by electron mirror implant stent combined with traditional Chinese medicine[J].China Journal of Endoscopy, 2010, 16(10): 1114-1115.Chinese

[4]LEE H J, HONG S P, CHEON J H, et al.Long-term outcome of palliative therapy for malignant colorectal obstruction in patients with unresectable metastatic colorectal cancers: endoscopic stenting versus surgery[J].Gastrointest Endosc, 2011, 73(3): 535-542.

[5]SEBASTIAN S, JOHNSTON S, GEGHEGAN T, et al.Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction[J].Am J Gastroenterol, 2004,99(10): 2051-2057.