李勇 杜健 徐王兵

（1江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2江西中医药大学2015级硕士研究生 南昌 330004）

随着社会步入老龄化，腰椎滑脱症尤其是老年退行性滑脱患者逐渐增多，经椎间孔腰椎间融合术（TLIF）在治疗腰椎滑脱方面也被人们逐渐认可。相对于PLIF、ALIF等术式来说，TLIF既减少了对稳定性的破坏，也避免了对腹膜后器官的损伤。作为腰椎滑脱的主流手术方式，其手术效果及手术技巧的应用同样也是值得探究。在治疗中，具体手术方案也应结合减压情况，在TLIF基础上调整具体手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共67例，男39例，女28例，年龄34～78岁，平均年龄为60.8岁，病程为3～11个月。其中一侧直腿抬高实验阳性42例，一侧腿部麻木、疼痛 50 例，病变节段：L3～4间隙 6 例，L4～5间隙 36例，L5～S1间隙 25 例。

1.2 诊断标准 临床表现，（1）下腰痛：长期反复发作，站立行走、负重及弯腰加重，卧床休息减轻；（2）坐骨神经痛：下肢相应神经支配区疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高试验阳性或阴性，腰过伸试验（+）；（3）椎管狭窄表现：间歇性跛行；（4）马尾综合征：鞍区麻木，大小便异常，下肢肌力下降，肌肉萎缩，不全性瘫痪。术前予以腰椎正侧位、过伸过屈位X 线片，腰椎 CT、MRI。

1.3 纳入标准 （1）符合诊断标准；（2）下腰痛、下肢症状或马尾症状明显，影像学可明确诊断为腰椎滑脱；（3）保守治疗6个月以上无效，症状进行性加重，无腰椎手术史；（4）经患者同意，行经椎间孔椎间隙减压复位融合术。

1.4 排除标准 腰椎感染、腰椎肿瘤和畸形；既往腰椎手术史；孕妇及一般情况差不能耐受手术者。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术方式 麻醉满意后，取俯卧位，空悬腹部，取正中切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿棘突、椎板剥离肌肉，暴露小关节，在C臂机透视下置入椎弓根钉。切除症状对应的靶向间隙的上位椎体的下关节突，下位椎体的上关节突内侧部分，打开椎间孔，暴露松解穿出神经根及行走神经根，显露椎间盘后外侧，应用铰刀、刮勺清除椎间盘，依次用不同大小的铰刀松解椎间隙并还原部分椎间高度。将咬出的棘突及椎板等骨质咬成骨粒，置入椎间隙前方，再将植入骨质的Cage置入中央并打实。通过蛙氏复位钳，在撑开的同时提拉复位并装棒，留置引流，创面彻底止血、缝合。

1.5.2 术后处理 术后常规予以抗生素3 d，予以甘露醇50 ml、地塞米松10 g以脱神经水肿，中药活血化瘀、补益肝肾。根据引流情况拔出引流管，术后14 d拆线。术后3个月内禁深蹲及腰部剧烈活动，术后1个月佩戴腰围下地行走，术后3个月、半年、1年复查腰部正侧位。

1.6 不良反应及处理 术中2例硬脊膜破裂，术中缝合硬脊膜；1例脑脊液漏，术后3 d停止渗漏，术口愈合无明显不适。术后下腰痛6例，予以甘露醇、地塞米松磷酸钠等脱神经根水肿，同时应用中药封包、小针刀等中医保守疗法治疗，10 d内症状基本缓解。

1.7 统计学分析 采用SPSS20.0统计学软件，对研究数据进行统计学分析，计量资料以表示，采用配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 一般情况 所有患者均顺利完成手术，随访3～11个月，平均9.6个月，2例拒绝接受随访，2例随访中失去联系。手术时间100～230 min，平均140 min。术中出血量 180～600 ml，平均出血量（300±76.5）ml。

2.2 手术前后 VAS、ODI评分比较 术后 VAS、ODI评分较术前明显降低（P＜0.05），差异有统计学意义。见表1。

表1 手术前后VAS、ODI评分比较（分，

表1 手术前后VAS、ODI评分比较（分，

注：与术前比较，*P＜0.05。

指标 末次访问VAS ODI术前 术后1周8.59±0.91 48.6±5.6 1.62±0.79 13.5±2.3 1.09±0.49*11.8±2.6*

2.3 手术前后滑脱角、椎间隙高度及椎体滑移距离比较 术后滑脱角、椎间隙高度、椎体滑移距离较术前明显改善（P＜0.05），差异有统计学意义。见表2。

表2 手术前后滑脱角、椎间隙高度及椎体滑移距离比较

表2 手术前后滑脱角、椎间隙高度及椎体滑移距离比较

注：与术前比较，*P＜0.05。

指标 术前 末次访问滑脱角（°）椎间隙高度（mm）椎体滑移距离（mm）5.96±1.89 5.01±1.55 6.2±1.5 1.26±0.60*9.84±0.80*1.32±0.9*

2.4 临床疗效 剔除丢失样本实际例数为63例，结果治愈56例，显效3例，有效2例，无效2例，总有效61例，总有效率为96.8%。

3 讨论

随着人口老龄化的加重，发生老年性退行性腰椎滑脱的患者也逐渐增加，这就要求诊疗过程更加经验化、娴熟化。在治疗上，经椎间孔椎间隙融合术为治疗腰椎滑脱的主流手术，目前被脊柱外科广泛应用。

3.1 腰椎滑脱与腰椎不稳 腰椎运动节段刚度的下降，使该节段活动范围超过正常，活动的性质也有改变，而引起相应的一系列临床改变和潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险者称腰椎节段不稳定。Kirkaldy-Willis在分享腰椎不稳和DS的关系时，将脊柱退变分3个阶段：第一阶段，暂时功能障碍期，可逆的解剖改变；第二阶段，不稳定期，椎间盘高度丢失，韧带、关节囊松弛；第三阶段，特征是骨赘形成，椎间隙狭窄重建稳定性，活动范围降低，为稳定期。所以说腰椎不稳是腰椎滑脱的重要因素或者说一个阶段。

3.2 腰椎滑脱X线特点 正位片（不易显示峡部病变）：椎板外侧端呈断肩样改变；椎板外侧上下缘显示新月状凹陷；椎弓根，结构紊乱。侧位片：椎弓根后下方异常或见透明裂隙，关节突间常见硬化征象；上位病变椎体出现滑移；椎间隙狭窄，椎间隙前后比例异常；可对滑脱程度进行具体测量。斜位片：可显示峡部崩裂情况；功能位主要显示下腰椎不稳，椎体间水平移位大于3 mm或角度位移大于10°，过屈位椎体间位移≥8%（L4～5）或≥6%（L5～S1），过伸位椎体间位移≥9%。应在站立位摄片，因为卧位时滑脱可部分复位，尤其是假性滑脱。

3.3 腰椎滑脱症的治疗心得 手术治疗：矫正畸形，解除神经根压迫，加强腰椎稳定，提供骨融合，解除疼痛。

3.3.1 摆放体位 L4～5节段通常是假性滑脱，也就是退变性滑脱，手术开始时，于俯卧位下行腰椎复位，对手术效果有比较大且积极的影响；而L5～S1节段往往是真性滑脱，与体位复位的关系不是很大。

3.3.2 TLIF术式优点 相对于PLIF手术，术中保留了后方结构，降低了对自身稳定性的破坏程度，减少了对椎管内的干扰和瘢痕化的发生。相对于ALIF，因为是从椎间孔路入，所以也降低了对腹膜后脏器的损伤风险。

3.3.3 减压一定要彻底 具体来说，需要进行双侧的TLIF减压，并且双侧穿出及下行神经根都需要暴露，这样可以防止复位后，引起神经根症状的加重。另外减压时尤其注意对L5神经根的处理，L4/5节段滑脱通常引起下行根的症状，而在L5～S1节段也总能看到穿出根较下行根更加红肿，所以对L5神经根的处理不容忽视。

3.3.4 滑脱的复位 （1）复位的关键是腰椎中前柱的撑开。笔者常用椎间铰刀从小至大于椎间隙绞除椎间盘，处理髓核的同时，对椎间隙有撑开的作用，当间隙撑开，椎体的滑移距离、滑脱角也会因前后韧带与肌肉的力量部分恢复，这一步对恢复椎体高度、改变滑脱程度有决定作用。此步操作良好，复位就已完成了四分之三。（2）棒在上、下椎弓根钉凹槽内一定要有落差，这样有助于对复位程度的判断。笔者习惯使用短尾万向钉，不喜欢使用长臂钉，因为短尾钉容易观察到棒与提拉钉之间的落差，从而通过蛙氏复位钳，在撑开的同时提拉复位，完成对椎体间滑脱的恢复。为防止椎弓根钉的拔出，笔者使用双螺纹椎弓根螺钉。

3.4 要点 放置Cage前的椎间植骨非常重要，这是保证融合、促进椎体稳定的重要前提。只要减压和复位操作得当，滑脱复位一般都能完成。

本研究结果显示，双侧TLIF技术治疗腰椎节段性滑脱有良好的疗效。手术将腰椎结构重建，活动更稳定，增大了椎管容积，使椎管狭窄症状明显减轻或消失，术后功能活动得到良好改善。

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