郭宗慧 杨长春 付有伟 唐寅 周海尔 庞清江

[摘要] 目的 探讨微创切口结合带线锚钉改良Krackow缝合法治疗闭合性跟腱断裂的临床应用价值。 方法 选取2010年7月～2017年3月收治的80例闭合性跟腱断裂患者作为本次研究对象，将其分为A、B两组，各40例。A组采用常规跟腱内侧切口结合Krackow缝合法进行跟腱修补，B组采用微创切口结合锚钉改良Krackow缝合法治疗闭合性跟腱断裂，比较两组患者的出血量、切口长度、手术时间、住院天数、愈合时间及临床疗效。临床疗效均采用Arner-Lindholm评定法进行疗效评定。 结果 B组患者术中出血量（47.77±10.34）mL，切口长度为（4.21±1.18）cm，手术时间为（40.56±11.45）min，住院时间为（8.69±3.18）d，愈合时间（5.28±1.16）周，且总优良率为92.50%，均优于A组（P<0.05）。 结论 应用微创切口结合带线锚钉改良Krackow缝合法修复闭合性跟腱断裂手术切口小，手术时间短，固定可靠，可早期功能锻炼，术后并发症少，值得临床推广应用。

[关键词] 微创；跟腱断裂；带线锚钉；Krackow缝合法；改良术式

[中图分类号] R687.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）02-0046-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of minimally invasive incision combined with wire anchor pin modified Krackow stitch method in the treatment of closed rupture of achilles tendon rupture. Methods 80 patients with closed achilles tendon rupture who were treated from July 2010 to March 2017 were selected as the study objects and divided into two groups including group A（n=40） and group B（n=40）. The group A underwent achilles tendon repair by conventional medial incision of achilles tendon combined with Krackow suture method. The group B was treated by minimally invasive incision combined with anchor nail modified Krackow suture method for closed rupture of achilles tendon rupture. The bleeding volume， incision length， operative time， hospitalization time， healing time and clinical curative effect between the two groups were compared. The clinical curative effect was evaluated by Arner-Lindholm assessment. Results The amount of bleeding during the operation was（47.77±10.34） mL， the incision length was（4.21±1.18） cm， the operation time was（40.56±11.45） min， the length of hospitalization was （8.69±3.18） d， the healing time was（5.28±1.16） weeks， and the total excellent and good rate was 92.50% in group B， all better than those in the group A（P<0.05）. Conclusion The application of minimally invasive incision combined with wire anchor pin modified Krackow stitch method in repairing closed achilles tendon rupture has small incision， with short operation time， reliable， early functional exercise and less postoperative complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Minimal invasion； Achilles tendon rupture； Wire anchor pin； Krackow stitch method； Modified surgery

跟腱斷裂是临床上常见的急性损伤，尤其目前人们运动热情高涨，运动前缺少必要的热身，更增加了跟腱的断裂风险。据报道跟腱断裂在人群中的发生率为18/10万，而且在逐年上升，男女发病比率2∶1～12∶1[1]。损伤后保守治疗跟腱再次断裂发生率高并且跟腱的牢固性恢复不佳影响治疗效果，临床中多采用手术治疗。手术可恢复跟腱的连续性，增加跟腱早期强度，有利于早期的功能锻炼，获得满意效果[2]。然而常规跟腱断裂手术治疗术后易存在切口感染、皮肤坏死、跟腱再次断裂等并发症[3]，对患者生活质量造成严重的影响，因此选择合适的手术方式对提高踝部功能、改善生活质量至关重要。为探讨微创切口结合带线锚钉改良Krackow缝合法治疗闭合性跟腱断裂的临床应用价值，本文选取我院2010年7月～2017年3月收治的80例闭合性跟腱断裂患者作为本次研究对象，予以不同的手术治疗方法，并将治疗效果进行对比，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年7月～2017年3月收治的80例跟腱闭合性断裂患者作为本次研究对象，将其分为A、B两组。纳入标准[4]：（1）符合WHO跟腱闭合性断裂患者；（2）无精神障碍疾病患者；（3）配合治疗并接受随访的患者；（4）均为外伤性完全断裂的患者。排除标准[5]：（1）自身免疫性疾病；（2）遗传胶原异常；（3）感染性疾病；（4）神经功能不全；（5）治疗依从性差的患者；（6）多发伤患者；（7）不愿接受随访的患者；（8）合并有严重内脏器官疾病不适宜手术者。其中A组男29例，女11例；年龄 20～58岁，平均（32.83±8.16）岁。B组男27例，女13例；年龄 23～56岁，平均（33.76±10.67）岁。两组跟腱断裂患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

A组：采用常规跟腱内侧切口结合Krackow缝合法进行跟腱修补，采用持续硬膜外麻醉或者全身麻醉；均采用俯卧位，将患足尽量跖屈，掌心朝上；以跟腱断裂“空虚处”为中心，自跟腱内侧缘1.0 cm，向近端作15 cm的纵行切口，向远端至跟腱止点处。将皮肤及深筋膜一并切开，防止皮下与深筋膜分离，纵行切口跟腱鞘膜，暴露跟腱断端，清理跟腱断裂处凝血块，冲洗彻底，Krackow缝合法缝合跟腱后再次冲洗彻底，逐层缝合筋膜及皮下组织，皮肤钉钉合皮肤。无菌辅料覆盖弹力绷带包扎后石膏固定屈膝30°，跖屈30°。

B组：采用微创切口结合锚钉改良Krackow缝合法治疗闭合性跟腱断裂，体位及麻醉同A组，首先通过触摸跟腱凹陷处确定跟腱断端，跟腱空虚处跟腱内侧缘沿跟腱走形作3.0 cm纵行切口，用一枚0号PDS可吸收缝线自跟腱断端Kessler缝合法，保持跖屈踝关节下将跟腱断端拉紧打结于跟腱断端前方。然后于患侧小腿跟腱止点内外侧各做一个0.5 cm小切口，分别钻入1枚带线锚钉，锚钉拧入方向与跟腱夹角呈45°，保证锚钉要完全埋入骨质内。锚钉两条线尾部打结穿入直针，将缝针分别做多个交叉斜行贯穿跟腱远近断端。两侧缝线在跟腱不同平面交叉斜行穿行，缝针穿出皮肤部位可做辅助小切口，方便缝针穿出，缝线需在跟腱鞘内走行，避免缝针将跟腱与皮肤及皮下缝合造成人为跟腱粘连。在跟腱近端左右斜行贯穿于小腿三头肌肌腱肌腹移行处抽紧打结，触摸跟腱断裂处无空虚，Thompsons试验阴性为佳。如果马尾状的两侧断端纤维杂乱无序，可将各跟腱断端腱束捋顺后4-0 PDS缝线编织缝合以保证跟腱外观连续性好，表面光滑平顺，冲洗彻底，逐层缝合筋膜及皮下组织，皮肤钉钉合皮肤。无菌辅料覆盖弹力绷带包扎后石膏固定屈膝30°，跖屈30°。

A组与B组患者麻醉与体位相同，逐层缝合皮肤材料及方法相同，石膏固定角度相同。区别在于：B组切口只有跟腱止点到跟腱断端点状切口及跟腱断端3.0 cm，而A组需要自跟腱止点到近端近20 cm左右切口；A组Krackow缝合法缝合跟腱，B组断端需要一枚0号PDS可吸收縫线自跟腱断端Kessler缝合法后再用锚钉缝线改良Krackow缝合法修补跟腱。跟腱断端腱束捋顺后4-0 PDS缝线编织缝合以保证跟腱外观连续性好，表面光滑平顺。

1.3 术后康复

两组患者术后3周内石膏固定患肢屈膝30°，踝关节跖屈30°，患肢抬高，术后早期进行主动的股四头肌及小腿三头肌等长收缩锻炼，进行各足趾主动伸屈功能锻炼。根据患者复查情况，决定何时拆除缝线。长腿石膏固定3周后改用高跟短腿石膏固定，6周后支具保护下非负重行走，支具处足跟垫根据康复情况逐渐缩短直至足跟正常落地，3个月后正常行走，4个月进行慢跑，半年内不做剧烈运动。

1.4 观察指标及疗效评价标准

1.4.1 观察指标 观察并统计两组跟腱断裂患者术中出血量、切口长度、手术时间、住院天数、愈合时间、临床疗效及术后并发症。

1.4.2 疗效判定标准 本次试验采用Arner-Lindholm评定法进行疗效评定[5]。优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小≤1 cm，背伸或跖屈角度减小≤5°。良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵无力，肌力较健侧减弱；小腿围度减小≤3 cm，背伸跖屈角度减小5°～10°之间。差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱；小腿围度减小>3 cm，背伸角度减小>10°，跖屈角度减小>15°。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症比较

本研究80例患者均获得6～24个月的随访，A组患者5例出现切口愈合不佳，局部感染，经过换药难以愈合，再次进行清创、腓肠神经营养皮瓣覆盖术；3例患者出现跟腱再次断裂，经过再次修补，三头肌肌腱瓣翻转加强缝合，恢复尚可。B组均未出现切口愈合感染、跟腱再次断裂等并发症。

2.2 两组患者术中出血量、切口长度、手术时间、住院时间、愈合时间比较

B组患者术中出血量（47.77±10.34）mL，切口长度为（4.21±1.18）cm，手术时间为（40.56±11.45）min，住院时间为（8.69±3.18）d，愈合时间（5.28±1.16）周，均优于A组（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者临床疗效比较

B组跟腱断裂患者的优良率为92.50%，优于A组（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 微创切口治疗闭合性跟腱断裂优点

闭合性跟腱断裂的治疗分手术治疗和非手术治疗，闭合性跟腱断裂往往为完全断裂、断端挛缩。非手术治疗时，仅仅依靠跖屈踝关节同时屈曲膝关节使跟腱断端接触的办法难以达到跟腱早期愈合及早期功能锻炼所需要的强度[6]，因此闭合性跟腱断裂时手术治疗尤为必要。跟腱断裂手术治疗方法众多，常规切口为自跟腱止点起沿跟腱内侧缘至跟腱肌腱肌腹移行处[7]，由于跟腱远端5.0 cm处为全腱性部分，仅薄层皮肤覆盖跟腱，周围血运不佳，此处全层切开增加术后切口感染、跟腱外露的风险。尤其是跟腱止点近端3.0 cm处，踝关节跖屈后局部皮肤皱褶，缝合困难，切口对合不良等更增加切口不愈合的可能。该区域皮下缺少肌肉组织覆盖，切口愈合不佳时，仅通过换药仍难以愈合[8-11]。需给予再次清创、腓肠神经小隐静脉筋膜皮瓣覆盖，增加患者的经济负担[12-14]。避免切口愈合不佳，采取改良微创切口：跟腱止点内外侧各做一0.5 cm小切口，分别钻入1枚带线锚钉，将缝针分别做多个交叉斜行贯穿跟腱远近断端，缝针穿出皮肤部位可做辅助小切口，方便缝针穿出。跟腱空虚处跟腱内侧缘旁开1.0 cm作3.0 cm纵行切口，使得更直观。这种切口避免常规切口过度剥离破坏血运从而影响切口愈合。

3.2 锚钉治疗优越性

带线锚钉在治疗肌腱止点性断裂方面已取得良好效果，如常见的伸肌腱止点断裂的“锤状指”、喙锁韧带损伤、膝关节交叉韧带损伤等[15]。跟腱断裂结合锚钉治疗属于当前研究热点[16]，如何缝合才能更牢固，使得患者可以早期功能锻炼，避免跟腱再次断裂。本次试验发现锚钉结合改良Krackow缝合法有更强的抗张力及抗劈裂作用[17]，本次试验改良Krackow缝合法将锚钉缝线打结于跟腱肌腹移行处，避免线结对跟腱断端及周围皮下的刺激。带线锚钉均为双缝线，我们采用单根编织缝线，过多缝线贯穿跟腱对跟腱周围血运破坏大，人为导致跟腱血运破坏，愈合不佳。跟腱横断面宽，跟骨结节处单侧锚钉固定后缝合，易出现张力不对称，使得踝关节跖屈后偏向锚钉侧，因此，我们采用跟骨结节（跟腱止点）处双侧对称锚钉固定。本次试验采用强生可吸收带线螺纹式骨铆，尾部针孔两根2-0编织缝线，针对于铆形骨铆的锚钉[18]未进行研究，具体效果不详，可后期进行进一步研究。

3.3 手术缝线选择

锚钉编织缝线缝合跟腱后断端局部出现腱束迂曲不光滑，我们采用4-0普蒂斯可吸收滑线进行编织缝合，使得断端平顺，减少粘连，4-0普蒂斯缝线缝合腱鞘，保护局部血运，避免跟腱术后愈合不佳及与皮肤粘连[19]。2-0无损伤可吸收丝线缝合皮下，缝合钉钉合皮肤。皮肤钉属于减张缝合原理，钉合后皮肤张力小，分布均匀，局部刺激小，愈合佳，尤其适合局部踝关节跖屈后皮肤皱褶后缝合对合不良的切口。因此我们建议皮下逐层紧密缝合，避免腱性组织外露前提下，皮肤钉合器钉合皮肤。

3.4 术后处理

术后常规抗炎48 h，患肢屈膝30°，踝关节跖屈30°，患肢抬高，术后早期进行主动的股四头肌及小腿三头肌等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩，进行各足趾主动功能锻炼，防止足部肌肉萎缩和下肢静脉血栓形成[20]。长腿石膏固定3周后改用高跟短腿石膏固定，6周后去石膏支具保护下非负重行走，进行踝关节屈伸锻炼，支具处足跟垫根据康复情况逐渐缩短直至足跟正常落地，3个月后正常行走，4个月后慢跑，6个月内不做剧烈运动。1例患者由于过早拆除石膏功能锻炼导致跟腱再次断裂，我们给予及时再次跟腱修补手术，术后1个月拆线，愈合佳，继续跟腱断裂康复指导练习，恢复佳。

综上所述，应用微创切口结合带线锚钉改良Krackow缝合法修复闭合性跟腱断裂固定可靠，符合生物力学要求，可早期进行功能锻炼，手术切口小、手术时间短，保护跟腱周围血供，缩短跟腱及组织缺血时间，避免了切口愈合不佳，是急性闭合性跟腱断裂的较好治疗方法，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-10-18）