吕瑞光 杨秀峰 白化天

[摘要] 目的 总结左半结肠癌合并急性肠梗阻应用术中灌洗行一期切除吻合术治疗体会。 方法 回顾性分析我院31例左半结肠癌合并急性肠梗阻病例，术中给予碘伏生理盐水对梗阻近端结肠进行开放式灌洗，后行一期结肠吻合术。 结果 31例患者均顺利完成手术，术后未发生吻合口瘘，切口发生感染3例，换药后治愈，无死亡病例。结论 左半结肠癌合并急性肠梗阻的患者，只要严格掌握手术适应证，精细围手术期的处理，术中应用结肠灌洗行一期切除吻合术是安全可行的，值得在临床中推广应用。

[关键词] 左半结肠癌；急性肠梗阻；术中灌洗；一期切除吻合

[中图分类号] R735.3；R574.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）02-0040-03

[Abstract] Objective To summarize the experience of intraoperative lavage and one-stage resection and anastomosis in the treatment of left colon cancer combined with acute intestinal obstruction. Methods 31 cases of left colon cancer combined with acute intestinal obstruction in our hospital were retrospectively analyzed. Intraoperative povidone-iodine combined with saline was administered to the proximal colon of obstruction for open lavage， followed by one-stage resection and anastomosis. Results All 31 patients completed the operation smoothly. No anastomotic fistula occurred after the operation. There were 3 cases of infection in the incision. And after the dressing change， they were all cured and no cases of death were found. Conclusion For patients with left colon cancer complicated with acute intestinal obstruction， as long as they strictly control the operation indications and fine perioperative treatment， intraoperative lavage and one-stage resection and anastomosis performed during operation is safe and feasible， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Left colon cancer； Acute intestinal obstruction； Intraoperative lavage； One-stage resection and anastomosis

左半結肠癌是常见的恶性肿瘤之一，发病隐匿。随着肿瘤的生长，往往合并急性肠梗阻才到医院就诊。由于左半结肠癌合并急性肠梗阻解剖与生理原因，梗阻近端肠管大量粪便积存，肠管扩张，术前常规无法进行肠道准备[1，2]。治疗方法多采用分期手术即梗阻部位进近侧行横结肠造瘘术，后根据病情的需要行二期结肠癌根治术。但治疗周期长，加重患者的痛苦和住院费用。随着术中肠道灌洗和吻合技术的日趋成熟，一期切除吻合手术不断被广大外科医师所认识和应用。回顾性分析我院2009年7月～2017年8月31例左半结肠癌合并急性肠梗阻病例，术中给予大量生理盐水对梗阻近端结肠进行顺行灌洗后行一期切除吻合术治疗，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年7月～2017年8月31例左半结肠癌合并急性肠梗阻病例，其中男18 例，女13例；年龄37～79岁，所有患者临床表现均出现了不同程度的腹胀、腹痛、恶心呕吐、肛门停止排气排便。从发病到就诊时间为3 h～8 d。经腹平片X线、B超、全腹部增强CT、结肠镜等检查提示左半结肠占位、肠梗阻。肿瘤位于直肠上段5例，结肠脾曲2例，降结肠11例，乙状结肠13例。伴随疾病：糖尿病5例，高血压12例，慢性支气管炎3例。入院后常规禁食水、胃肠减压、预防性应用广谱抗生素、补液对症治疗改善全身情况，以提高患者手术耐受度。

1.2 术中肠道灌洗及切除吻合方法

所有手术均在全麻下行剖腹探查术，腹部正中切口探查入腹。手术按结肠癌根治术的原则，先切断肿瘤肠管远端，切除端下界肠管待吻合使用。肿瘤梗阻近端肠管行结肠顺行灌洗术行肠道准备。

具体术中肠道灌洗方法：（1）均使用脑外科手术护皮膜，其下端置入手术台下方的污物桶内。（2）梗阻近端肠管行肠减压后置入麻醉科呼吸机螺纹管，顺手术护皮膜放入污物桶内。梗阻段肠管内的气体和粪便经护皮膜内螺纹管流入污物桶内。（3）找到回盲部切除阑尾，将Foley导尿管通过阑尾残端插进盲肠，充气后荷包缝合固定。将 10000 mL 的温生理盐水通过Foley 导尿管注入升结肠，同时用手顺行推挤结肠，直至流出液内不含粪便清亮为止（图1、2）。（4）最后使用碘伏生理盐水清洗2遍肠管。（5）拔出 Foley 导尿管，包埋阑尾残端。肠道灌洗完毕。本组灌洗时间 90～120 min 左右。

常规在病变近端切断肠管，将切除的标本连同螺纹管、脑外科护皮膜一并移去。使用29～31 mm 圆形吻合器和 45 mm 直线闭合器行横结肠与肿瘤肠管远端行端侧或侧侧吻合术，4-0可吸收线浆肌层间断包埋加强。或经肛门使用 31 mm 圆形吻合器行横结肠降结肠与直肠端端吻合术。大量温生理盐水和蒸馏水冲洗腹腔，注气实验检查吻合口有无泄漏。后吻合口附近放置引流管，戳口引出固定，关腹。

1.3 术后处理

术后继续禁食水、持续胃肠减压、应用抗生素抗感染、TPN营养支持治疗。定期扩肛并保持腹腔引流管通畅，待患者进食及排便后引流液显著减少后拔除。

1.4 观察指标

观察患者术后吻合口瘘发生率、切口感染情况以及患者住院时间。

2结果

31例患者均顺利完成手术。术后未发生吻合口瘘，切口感染3例，换药后治愈，无死亡病例，无再次手术病例。平均住院时间为12～17 d。术后病理类型腺癌26例（高分化10例，中分化9例，低分化7例），黏液癌2例，息肉恶变3例。术后随访3个月患者恢复良好，无明显不适。

3 讨论

左半结肠癌出现肠梗阻时病变已属中晚期，临床上以急性完全性结肠梗阻为首发症状，需急诊手术治疗。目前，左半结肠癌并急性肠梗阻选择何种术式仍未达成统一意见。主要分为分期造瘘手术和一期切除吻合术。

分期造瘘手术既往成为治疗左半结肠癌合并急性肠梗阻的标准术式[3]。常行横结肠造瘘术，待肠管水肿减退，再肠道准备后行结肠癌根治术。当然通过分期手术，手术比较安全，不存在术后吻合口漏及腹腔感染的风险，治疗上比较安全。常应用于高龄患者，合并心、脑、血管疾病或糖尿病等重要脏器功能障碍。不足之处在于治疗周期较长，二次手术会给患者精神肉体上造成极大痛苦，增加患者经济负担，可能因癌转移而丧失肿瘤切除的时机，同时带来手术许多不确定的风险及术后并发症。

1980年Dudley HA等[4]首次提出术中行结肠灌洗的方法应用在梗阻性左半结肠癌，可提高一期切除吻合术的安全性。国内外学者陆续应用于临床，尤其近年来，外科吻合技术的进步，高效抗生素的应用，围手术期营养的改善，使一期手术切除吻合更成为可能，手术安全性大大提高。该方法优点在于避免患者二次手术的打击，缩短住院时间，节约医疗成本和患者医疗的费用，消除结肠造瘘给患者心理上的负担。缺点在于术后吻合口漏及腹腔感染风险增加。通过大量研究发现[5-16]术中结肠灌洗的方法并不会增加吻合口漏及腹腔感染的风险，认为左半结肠癌合并急性肠梗阻术中结肠灌洗技术一期切除吻合是安全有效的。结肠梗阻粪便大量积存肠内容物细菌数增加，经过术中灌洗后，可以达到正常肠道准备的清洁程度，還能有效地恢复肠管血运，降低张力，一期手术术使术后吻合口瘘的发生率大大降低。何平等[17]研究认为，术中结肠灌洗比较安全的，强调灌洗时间控制在30～50 min完成，以减少创伤对患者心肺功能的不利影响。也有学者研究认为，左半结肠癌性梗阻一期吻合可以使用免灌洗的办法[18]，以挤压扩张肠管的办法排出肠内容物，对此我们持审慎的态度。本研究采用了术中结肠灌洗彻底清除了梗阻近端肠腔内的粪便及细菌，有效肠管减压，血运改善，同时常规使用吻合器进行机械吻合，顺利完成左半结肠梗阻期切除吻合，术后无吻合口瘘及腹腔感染的发生。

当然，选择好适应证也是必须的。其手术适应证：（1）一般状况良好，无严重伴发疾病，重要器官功能无障碍；（2）腹腔无感染及合并感染性休克；（3）梗阻时间小于72 h，梗阻近段肠管扩张及水肿不严重，吻合口径相差小于2倍；（4）术中经结肠灌洗后肠壁色泽和肠段血供良好。（5）患者及其家属知情同意书，交代手术的风险取得理解及配合。由此本研究认为患者不能满足以上条件时忌强行一期吻合。

左半结肠癌并急性肠梗阻行一期吻合术，围手术期的处理也是比较重要的。术前胃肠减压，积极补液，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，预防使用广谱抗生素，评估手术风险。术中判断肠管血运水肿情况，使用吻合器完成吻合术，留置腹腔引流管预防漏的发生。术后根据手术情况追加抗生素，定期扩肛，TPN营养支持治疗，注意热量的供给，为一期吻合提供了良好的保障。

总之，左半结肠癌伴急性肠梗阻梗阻行一期根治切除吻合术，术前与患者及家属充分沟通，在全身情况许可的条件下，实行一期切除吻合是安全可靠的，但要加强围手术期处理，特别是术中应有效的肠减压和清洁灌洗。只要严格掌握手术适应证和充分评估病情，精细围手术期的处理，术中应用结肠灌洗行一期切除吻合术是安全可行的。

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（收稿日期：2017-11-09）