刘姗姗，葛敏，江萍，朱敏杰，梁鸿，，黄蛟灵，方帅，赵德余，张宜民*

2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）肯定了当前建立健全全科医生制度对保障和改善城乡居民健康、提高基层医疗卫生服务水平以及促进医疗卫生服务模式转变的重要性和必要性［1］。建立和完善家庭医生服务制度，将部分患者纳入家庭医疗服务范畴，能够加快转变医疗服务模式、提高卫生资源利用率、优化居民就诊流向，同时也可以有效降低居民的疾病经济负担。作为上海市首批社区卫生综合改革试点区和卫生计生委社区卫生服务体系建设重点联系城市（区），长宁区率先创新推广了全科团队服务模式，提出“家庭拥有全科团队、人人享受社区卫生”的口号，并推行家庭医生签约服务，目前该模式已全面展开［2］。本研究追踪调查了2013年和2016年长宁区签约居民对家庭医生签约服务的认知与利用情况，旨在评价家庭医生签约服务的实施效果，并提出相应改进措施，以推动家庭医生签约服务的健康、长久发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2013年12月采用多阶段随机抽样法，在上海市长宁区的10个街道/镇抽取社区居民3 040例，问卷有效回收2 750例；另于2016年6月，对3 040例居民进行追踪调查，问卷有效回收2 004例。本研究以两次调查中问卷有效回收且与家庭医生签约的居民为研究对象，其中2013年591例、2016年651例。具体抽样方法及问卷回收情况见本期《社区居民对家庭医生签约服务的认知与意愿研究》［3］。

1.2 研究方法 采用课题组研制的《上海市长宁区社区卫生服务改革居民调查问卷——签约居民附卷》对纳入签约居民进行一对一问卷调查。问卷共29个条目，本研究涉及的内容包括：（1）居民的社会人口学特征；（2）居民对家庭医生签约服务包的认知；（3）居民签约前后的就诊医疗机构选择情况；（4）居民选择签约家庭医生就诊情况；（5）居民就诊前预约情况；（6）居民通过家庭医生转诊意愿。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，进行数据双遍录入。采用STATA 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约居民的社会人口学特征 2013年纳入签约居民的平均年龄为（64.2±14.7）岁，2016年纳入签约居民的平均年龄为（67.4±11.9）岁。2013年和2016年纳入签约居民的其他社会人口学特征见表1。

2.2 签约居民对家庭医生签约服务包的认知 2013年表示对家庭医生签约服务包“非常了解”“比较了解”“听说过”“不太清楚”的签约居民数分别为40例（7.1%）、145例（25.9%）、161例（28.8%）、214例（38.2%）；2016年表示对家庭医生签约服务包“非常了解”“比较了解”“听说过”“不太清楚”的签约居民数分别为34例（5.8%）、172例（29.6%）、127例（21.9%）、248例（42.7%）。2013年和2016年签约居民对家庭医生签约服务包的认知情况比较，差异有统计学意义（χ2=8.386，P=0.039）。

2013年签约居民对家庭医生签约服务包内容知晓率较低的3项分别为下转回访（23.9%，127/531）、出院随访（25.2%，134/531）、健康/亚健康人群指导（30.6%，164/535），2016年签约居民对家庭医生签约服务包内容知晓率较低的3项分别为健康/亚健康人群指导（22.9%，137/598）、出院随访（27.8%，166/598）、下转回访（28.0%，168/599）。2013年和2016年签约居民对家庭医生签约服务包中预约门诊、下转回访、出院随访、健康体检的知晓率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对电话咨询、个性化健康评估、健康/亚健康人群指导、中医治未病的知晓率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 居民签约前后的就诊医疗机构选择情况 2013年和2016年居民签约后就诊医疗机构选择情况与签约前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2016年居民签约前就诊医疗机构选择情况与2013年比较，差异有统计学意义（χ2=53.530，P＜0.05）；居民签约后就诊医疗机构选择情况与2013年比较，差异亦有统计学意义（χ2=44.380，P＜0.05，见表3）。

2.4 签约居民对家庭医生签约服务的利用情况 2013年53.7%（307/572）的签约居民会选择签约家庭医生就诊，35.0%（201/575）的签约居民就诊前经常预约，30.9%（178/576）的签约居民愿意通过家庭医生转诊；2016年55.9%（333/596）的签约居民会选择签约家庭医生就诊，35.7%（214/600）的签约居民就诊前经常预约，27.0%（161/597）的签约居民愿意通过家庭医生转诊。2016年签约居民选择签约家庭医生就诊、就诊时预约、愿意通过家庭医生转诊情况与2013年比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

上海市长宁区作为国务院医改办“全科医生执业方式与服务模式改革”试点区，以“家庭医生签约服务与医保支付方式改革”为抓手，自2013年开始探索家庭医生向社区居民提供有价值的签约服务，基于政策手段引导居民签约并在社区首诊，通过预约向居民提供基本医疗、公共卫生及指导转诊等服务。本研究结果显示，对家庭医生签约服务的认知仍较模糊，但就诊依从性相对较好，对预约、转诊服务的利用率有待提高。

3.1 签约居民对家庭医生签约服务的认知仍较模糊居民对家庭医生签约服务的认知水平是影响居民签约家庭医生、接受社区卫生服务的主要因素［4］。调查发现，签约居民对家庭医生签约服务包的认知水平不高，2013年表示“非常了解”和“比较了解”的占比为33.0%，2016年为35.4%。同时，签约居民对签约服务包内容的知晓率也较低，尤其是对下转回访、出院随访、健康/亚健康人群指导的知晓率较低，且2016年签约居民在电话咨询、个性化健康评估、健康/亚健康人群指导、中医治未病方面的知晓率较2013年降低。目前，长宁区家庭医生签约服务包是基于家庭医生的实际工作能力、居民的实际需求，并参照现行公共卫生服务包设计而来，以期满足不同居民的个性化需求［5］。研究发现，社区居民对家庭医生制度的概念已经有了较高的认知水平，但对于社区卫生服务和家庭医生签约服务的具体内涵、签约服务基本服务包的内容以及签约后的特殊权益等认知水平仍较低。而签约居民对签约特权的知晓率较高，但对签约服务中应承担的义务不够了解。因此，建议在社区居民中加强对家庭医生签约服务内涵、服务内容、服务特殊权益及所需承担义务的宣传解读。同时，认真做好上门服务、建立健康档案、免费体检等服务，认真落实签约服务内容，使居民切身体会到家庭医生签约服务的优势，在保证已签约居民不流失的前提下，以实际服务吸引未签约居民，扩大服务影响［6］。

表1 2013年和2016年纳入签约居民的社会人口学特征〔n（%）〕Table 1 The sociodemographic characteristics between the final enrolled contracted residents in 2013 and 2016

表2 2013年和2016年签约居民对家庭医生签约服务包各项内容的知晓率比较〔n（%）〕Table 2 Awareness rates of the 8 services included in the contractual service package in the residents enrolled in 2013 and 2016

注：数据有缺失

表4 2013年和2016年签约居民对家庭医生签约服务的利用情况比较〔n（%）〕Table 4 Utilization status of contractual services among the residents enrolled in 2013 and 2016

3.2 签约居民依从性较好，预约、转诊服务利用有待提高 家庭医生制是以社区居民同家庭医生建立信任为基础，双方通过契约的方式所形成的一种固定联系，签约是居民与社区医疗服务提供者——全科医生之间以契约的方式建立起服务关系的一种方式。研究发现，2013年和2016年近60.0%的签约居民前往社区就诊时会到签约家庭医生处就诊，签约居民和家庭医生之间基本建立了信任关系。但研究也发现，“签而不约”和“约而不履”现象同时存在，这与签约居民对家庭医生服务认知不到位，或者对家庭医生诊疗服务水平存在顾虑有关。因此，建议社区加强对家庭医生内涵宣传，让居民深度认知家庭医生作为居民健康“守门人”的功能和角色定位，同时健全全科医生的规范化培养机制，加强全科医生的临床技能、沟通能力及连续性服务水平，不断提升家庭医生的综合服务水平。

本研究结果还显示，2016年签约居民就诊前经常预约的占比较2013年上升0.7个百分点，但从不预约的占比较2013年升高9.4个百分点，签约居民愿意通过家庭医生转诊的占比较2013年下降3.9个百分点。可见，签约居民预约就诊以及利用家庭医生进行转诊的有序就诊习惯尚未形成。预约就诊模式使医生与患者有足够的时间沟通与交流，有利于建立患者与医生的依赖与信任关系［7］。建议社区卫生服务机构利用多元化平台宣传预约挂号优势，有效为就诊者提供相对准确的就诊时间，减少排队、候诊时间，在利于改善社区就诊环境的同时，提高社区管理及服务水平，让居民不仅认识到社区首诊好，更认识到好在哪些方面，进而从根本上改变居民原有就诊行为。社区转诊服务特别是双向转诊有利于为就诊居民提供一体化的综合性服务，有利于提高居民的就诊依从性，针对调查中转诊利用率不高的情况，建议社区卫生服务机构首先建立明确的转诊规章制度，同时实现社区信息平台一体化管理，实现转诊通道畅通，在此基础上逐渐引导患者进行转诊，形成急慢分治、全专联动的分级诊疗格局。

作者贡献：刘姗姗、葛敏负责文章的构思、设计与撰写；梁鸿、张宜民负责研究设计、可行性分析和整体结构构建；刘姗姗、朱敏杰负责研究实施和文章的修订；黄蛟灵、方帅负责数据收集、整理与分析；江萍、赵德余负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

［1］国务院关于建立全科医生制度的指导意见［Z］.2011.

［2］袁立，周昌明，江萍，等.上海市长宁区居民家庭医生制服务的需求情况调查［J］.中国全科医学，2014，17（32）：3860-3864.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.32.020.YUAN L，ZHOU C M，JIANG P，et al.Community residents'demands for family physician service in Changning District，Shanghai［J］.Chinese General Practice，2014，17（32）：3860-3864.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.32.020.

［3］王良晨，赵新平，梁鸿，等.社区居民对家庭医生签约服务的认知与意愿研究［J］.中国全科医学，2018，21（4）：401-406．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.04.006.WANG L C，ZHAO X P，LIANG H，et al.Community residents'awareness and willingness towards contractual services from family doctors［J］.Chinese General Practice，2018，21（4）：401-406.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.04.006.

［4］张丹丹，刘英杰，杜娟.北京市城区签约居民对家庭医生式服务评价的定性研究［J］.中国全科医学，2017，20（13）：1554-1557.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.006.ZHANG D D，LIU Y J，DU J. Family doctor service evaluation by Beijing urban contract-signing residents: a qualitative study［J］.Chinese General Practice，2017，20（13）：1554-1557.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.006.

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