王良晨，葛敏，江萍，朱敏杰，赵新平，梁鸿，黄蛟灵，刘姗姗，张宜民*

家庭医生式服务是以社区卫生服务团队为核心，社区居民同家庭医生在建立信任的基础上，通过签约的方式，建立起一种长期、稳定的契约关系，由家庭医生为居民提供主动、连续、综合服务的健康责任管理模式［1-2］。2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）发布，上海市长宁区作为全国首批家庭医生执业方式与服务模式改革试点区［3］，率先开始探索家庭医生签约服务模式。本研究对比分析了上海市长宁区社区居民2013年的基线调查数据和2016年的追踪调查数据，旨在利用上海市长宁区家庭医生制度改革的实证调查，纵向比较家庭医生签约服务制度推行以来，居民对社区卫生服务、家庭医生签约服务的认知和意愿改变，并进一步分析影响居民签约的因素，从而为提升家庭医生签约率、推进分级诊疗格局建设提供理论支持和政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本量计算 本研究所需样本量的计算，参照公式n=μ2×p×（1-p）/（r×p）2。其中，μ表示置信度所对应的Z统计量值（双侧检验），本研究中置信度取95%，μ=1.96；p表示特征变量的总体成数，本研究为截至2013-08-31长宁区的签约率，p=11.75%；r表示抽样相对误差，本研究中r=10%［4］。计算所得样本量n≈2 886例，考虑将无应答率控制在5.0%以下，最终确定样本量为3 040例。

1.1.2 抽样方法 于2013年12月，采用多阶段随机抽样法在上海市长宁区抽取社区居民3 040例，以问卷有效回收的2 750例为研究对象。具体抽样方法为：第1阶段，选取长宁区的全部共10个街道/镇，平均每个街道/镇拟抽取304例居民；第2阶段，根据居民比例进行概率比例规模（PPS）抽样，每个街道/镇随机抽取4个居委会；第3阶段，采用简单随机抽样法，在每个居委会中抽取2个居民小区；第4阶段，采用简单随机抽样法，在每个居民小区中抽取38户家庭作为调查户；第5阶段，采用KISH表法，在每个调查户中随机抽取1例居民作为最终调查个体。居民的纳入标准：（1）年龄≥15岁；（2）长宁区常住中国籍居民（居住时间≥6个月）；（3）自愿参加本研究。排除标准：存在精神障碍或语言障碍。另于2016年6月，对该3 040例居民进行追踪调查，确定问卷有效回收的居民2 004例。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 根据研究目的、政策目标及文献梳理结果，设计问卷初稿，并组织召开两轮专家咨询，对问卷初稿的逻辑结构及内容、条目设置进行论证和修订，制定预试问卷。采用预试问卷，在长宁区江苏路街道进行预试验，并根据调查结果对容易产生歧义或难以快速理解的条目进行修订，以进一步提高问卷的科学性和可行性，确定最终《上海市长宁区社区卫生服务改革居民调查问卷——居民问卷》。问卷共85个条目，Cronbach's α系数为0.828，内部一致性较好。本文涉及的主要内容为：（1）居民的社会人口学特征，包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、户籍；（2）居民对社区卫生服务中心与二/三级医院的认知，包括是否认为社区卫生服务中心与二/三级医院有区别、二者间的区别主要体现在哪方面；（3）居民对家庭医生的认知，包括是否知晓家庭医生、是否知晓家庭医生姓名、是否知晓家庭医生签约服务以及知晓家庭医生的途径；（4）居民的签约情况及意愿，包括是否已签约家庭医生、未签约居民的签约意愿、影响未签约居民签约意愿的因素。

1.2.2 调查方法与质量控制 根据受试者自愿和知情同意的原则，采取入户调查（或在居委等场所）的方式对社区居民进行一对一问卷调查。由复旦大学社会学系的在校学生担任调查员，均熟悉社会学调查方法且具备一定调查经验，调查前对调查员进行集中培训。调查过程中，由调查员根据结构式问卷对受试者进行逐条询问并准确记录，以避免由于受试者对问卷内容理解不足等造成的回答失真。为保证问卷的填写质量，回收问卷均需通过调查员的现场检查、督导员的复查以及后期10%的电话回访抽查。2013年共发放问卷3 040份，回收2 945份，剔除漏答过多、自相矛盾、勾选具有规律性问卷后，得到有效问卷2 750份，问卷有效回收率为90.5%；2016年排除死亡、搬迁等情况，共成功追踪居民2 004例，回收有效问卷2 004份，问卷有效回收率为100.0%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件按照双重平行录入原则进行数据核查、清洗及整理，剔除无效问卷。采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入居民的社会人口学特征 2013年纳入居民中，男1 104例（40.1%）、女1 646例（59.9%）；2016年纳入居民中，男744例（37.1%）、女1 260例（62.9%）。2013年和2016年纳入居民的具体情况见表1。

2.2 居民对社区卫生服务中心与二/三级医院的认知2016年83.1%（1 653/1 989）的居民认为社区卫生服务中心与二/三级医院有区别，较2013年上升3.7个百分点；其中，28.7%（474/1 653）的居民认为二者间的区别在于二/三级医院技术水平高、社区卫生服务中心技术水平低，较2013年上升13.3个百分点；37.5%（620/1 653）的居民认为二者间的区别在于二/三级医院主要治疗疑难病、社区卫生服务中心主要治疗常见病和多发病，较2013年下降4.6个百分点。2013年和2016年居民对社区卫生服务中心和二/三级医院的区别认知、服务内涵认知比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 居民对家庭医生的认知 2016年83.9%（1 681/2 004）的居民知晓家庭医生，较2013年上升8.0个百分点；67.1%（1 345/2 004）的居民知晓家庭医生签约服务，较2013年上升28.4个百分点。2013年和2016年居民对家庭医生、家庭医生姓名、家庭医生签约服务的知晓率以及知晓家庭医生的途径比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 2013年和2016年纳入居民的社会人口学特征〔n（%）〕Table 1 The baseline characteristics of residents enrolled in 2013 and 2016

2.4 居民的家庭医生签约情况及未签约居民的签约意愿 （1）2013年和2016年居民的签约率分别为21.5%（591/2 750）和32.5%（651/2 004），两年签约率比较，差异有统计学意义（χ2=72.600，P＜0.05）。（2）2013年和2016年未签约居民的签约意愿比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；影响未签约居民签约意愿的因素比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，2016年影响居民签约意愿的因素排在前3位的分别为无家庭医生签约服务需求（45.3%，437/965）、担心定点医疗（13.1%，126/965）、家庭医生技术水平较低（9.4%，91/965，见表4）。

3 讨论

2016年6月国务院医改办联合七部委发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），指出到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖［5］。居民能够正确认知社区卫生服务与二/三级医院所提供服务之间的差异、明确认知家庭医生签约服务的形式与内涵是扩大签约覆盖范围、顺利推行分级诊疗制度及实现有序就诊格局的前提。

3.1 居民对社区卫生服务中心和家庭医生的了解情况较好，但认知深度有待提高 研究表明，长宁区居民对社区卫生服务中心与二/三级医院的区别认知、对家庭医生和家庭医生签约服务的认知形势良好。截至2016年底，认为社区卫生服务中心与二/三级医院有区别、知晓家庭医生、知晓家庭医生签约服务的居民占比分别为83.9%、67.1%。反映了大部分居民对机构和政策已经有了正确的基本认知，而认知是实现签约利用的基础，居民当下的认知情况对于改变居民签约意愿、推动家庭医生签约服务的深入开展是一个积极的信号。

但由于缺乏内涵和细节宣传，居民对社区卫生服务以及家庭医生政策的内涵认知深度明显不足。研究结果显示，居民认为“二/三级医院技术水平高、社区卫生服务中心技术水平低”的比例不降反升，45.3%的无签约愿意或未决定的未签约居民表示对家庭医生签约服务无需求，25.3%的未签约居民的签约意愿受其他因素影响，可见部分居民对社区卫生服务中心的功能定位存在较大偏差，认为社区卫生服务是低水平的专科服务，而居民拒绝签约的行为多是在对家庭医生签约服务缺乏深刻认知的背景下做出的。因此，一方面要加大对社区卫生服务的内涵宣传、营造理解和支持的舆论氛围；另一方面，要通过更加多元的手段和渠道，如组织家庭医生主题晚会、健康教育讲座及志愿者服务等，使社区卫生服务中心连续性、个性化、综合性的防治一体化功能以及家庭医生签约服务制度的优势，以居民喜闻乐见的形式被认知和接受，进而引导居民签约，为有序就诊局面的形成奠定基础。

表2 2013年和2016年居民对社区卫生服务中心与二/三级医院的认知情况比较〔n（%）〕Table 2 Residents' perceptions of CHSCs and secondary/ tertiary hospitals in 2013 and 2016

表3 2013年和2016年居民对家庭医生的认知情况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of community residents' awareness of family doctors in 2013 and 2016

表4 2013年和2016年未签约居民的签约意愿及影响因素比较〔n（%）〕Table 4 Willingness of signing contracts with family doctors and associated factors among unattached residents in 2013 and 2016

3.2 供给侧服务能力和服务水平有待提高 在家庭医生服务体系中，丰富供给侧服务内容、提升服务水平是赢得居民信任、改变居民签约意愿的关键因素。而从居民对家庭医生姓名的知晓率而言，真正签约并且开始利用家庭医生签约服务的居民占比仍较低，主要原因包括对供给侧家庭医生服务团队服务能力的信心不足、对社区卫生服务中心的软硬件设施满意度不高等。优秀的人力和完善的设施相结合，是提供优质服务的基础，也是让居民从内心接受家庭医生制度并主动寻求签约服务的根本保证。因此，从卫生服务人力角度，一方面需要健全全科医师规范化培训机制，组建家庭医生服务团队，提升其医疗技术水平和服务能力［6］，这也是家庭医生制度的核心内容；另一方面，通过构建适用于家庭医生的绩效考核指标体系，完善激励机制，将家庭医生的收入与绩效和签约服务费深度挂钩，从而为吸引和留住优秀卫生人才提供保障。从卫生服务设施角度，需要通过财政和政策的支持进而升级医疗设备，加强卫生服务系统的信息化建设，实现整体改善居民就诊环境的目标。

3.3 未决定签约意愿的居民占比较高，可争取签约空间较大 从签约意愿而言，27.9%的未签约居民愿意签约，45.2%的未签约居民未决定是否要签约，影响未签约居民签约意愿的根源除自身认知局限和供给侧能力不足外，另一个重要原因为签约服务的吸引力不高。不同情况居民的健康状况存在差异，而目前推行的家庭医生签约服务未能针对居民健康需求“量体裁衣”，因此不具备普遍吸引力；另外，居民聚焦的定点医疗和政策优惠问题尚未形成确定性解释，导致居民缺乏激励和动机放弃个人自由就诊权。未决定是否签约居民的占比较大，表明签约服务的可争取空间较大。推行有价值的签约服务，可以通过提供多种类型的签约服务包［7-8］、鼓励未签约居民试体验签约服务项目等形式，让拥有不同类型健康需求的居民享受到个性化签约服务，使大部分居民了解到签约服务带来的便捷与益处。同时，也需要政府制定相应的配套政策，在药品、医师服务及相关费用等方面可以给予签约居民确切的优惠政策和激励措施，另一方面也要保证居民进出签约单元的自由与权利，这是解除居民担忧的一颗“定心丸”。

3.4 本研究意义及局限性 综上所述，社区居民对社区卫生服务中心及家庭医生的了解程度较高，但认知深度和广度仍有待提升，较大部分未决定是否签约的居民，可以通过深化宣传、改善供给侧服务水平、推行有价值的签约服务等方式引导其签约。这可以为进一步扩大家庭医生签约服务覆盖面、推进有序诊疗格局的形成提供参考和依据。但由于调查时间和调查侧重点等因素的影响，本研究涉及的调查对象多为45岁及以上者，因此可能存在一定的偏倚；另外，由于缺乏对标城市或区域的相关指标数据做对比，研究的横向对比不足。上述问题也是本研究下一步需要改善的内容。

作者贡献：王良晨、赵新平负责文章的构思、设计与撰写；梁鸿、张宜民负责研究设计、可行性分析和整体结构构建；葛敏、江萍、朱敏杰负责研究实施和文章的修订；黄蛟灵负责数据收集、整理与分析；刘姗姗负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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［2］朱兆芳，赵梦，孙广宁，等.北京市社区居民家庭医生式服务干预效果评价［J］.中国全科医学，2017，20（13）：1549-1553.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.005.ZHU Z F，ZHAO M，SUN G N，et al. Evaluation of interventional effects of family doctor service on community residents in Beijing［J］.Chinese General Practice，2017，20（13）：1549-1553.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.005.

［3］芦炜，张宜民，梁鸿，等.基于需方的家庭医生签约服务实施效果评价——以慢性病为重点［J］.中国卫生政策研究，2016，9（8）：23-30.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005.LU W，ZHANG Y M，LIANG H，et al.The performance evaluation based on the demand side of the family doctor contract service：a focus on chronic diseases［J］.Chinese Journal of Health Policy，2016，9（8）：23-30.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005.

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［7］刘春霞.我市重点人群可享受个性化家庭医生签约服务包服务［EB/OL］.（2017-09-08）［2017-10-18］.http://www.wuhaidaily.com/v_76143.html.LIU C X.The focus group of Wuhai City can enjoy the personalized package services from family doctors［EB/OL］.（2017-09-08）［2017-10-18］.http://www.wuhaidaily.com/v_76143.html.

［8］李秀婷.粤将推家庭医生“签约服务包”［N］.南方日报，2016-11-11（A11）.LI X T.Guangdong Province will carry out the family doctors contract service packages［N］.Nanfang Daily，2016-11-11（A11）.