刘姗姗，葛敏，江萍，朱敏杰，梁鸿，，黄蛟灵，方帅，赵德余，张宜民*

2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，要“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”［1］；2015《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）指出，“到2020年逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”［2］。社区首诊是实现新医改政策目标的关键点，而家庭医生签约服务是实现社区首诊的必然途径。本研究以家庭医生制度实施效果较好的上海市长宁区为试点区域，旨在了解家庭医生签约服务对居民就诊行为的影响，并通过对比分析2013年与2016年的居民就诊行为改变，探讨影响居民社区首诊的因素，从而为提高居民基层首诊率和家庭医生签约服务利用率提供依据和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2013年12月采用多阶段随机抽样法，在上海市长宁区的10个街道/镇抽取社区居民3 040例，以问卷有效回收的2 750例为研究对象；另于2016年6月，对该3 040例居民进行追踪调查，确定问卷有效回收的居民2 004例。具体抽样方法、居民社会人口学特征等见本期《社区居民对家庭医生签约制度服务的认知与意愿研究》［3］。

1.2 研究方法 采用入户调查的方式对居民进行一对一问卷调查，问卷为由本课题组研制的《上海市长宁区社区卫生服务改革居民调查问卷——居民问卷》，共85个条目。本文涉及的主要内容包括：最近一次患病的就诊医疗机构、选择就诊医疗机构的原因、是否通过社区卫生服务中心转诊及转诊方式等。具体调查方法、质控方法、问卷发放回收情况见本期《社区居民对家庭医生签约服务的认知与意愿研究》［3］。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，进行数据双录入。采用STATA 13.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居民最近一次患病的就诊医疗机构 2013年和2016年签约居民最近一次患病的就诊医疗机构选择情况与未签约居民比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2016年签约居民最近一次患病的就诊医疗机构选择情况与2013年比较，差异有统计学意义（χ2=23.514，P＜0.05）；未签约居民最近一次患病的就诊医疗机构选择情况与2013年比较，差异亦有统计学意义（χ2=40.225，P＜0.05，见表1）。

表1 是否签约居民最近一次患病的就诊医疗机构选择情况比较〔n（%）〕Table 1 Medical institutions visited last time among contracted and uncontracted residents in 2013 and 2016

2.2 居民选择就诊医疗机构的原因 （1）2013年签约居民选择社区卫生服务中心就诊的原因排在前3位的分别为就诊方便（31.8%，188/591）、费用较低（18.9%，112/591）、病情轻（12.9%，76/591）；选择二/三级医院就诊的原因排在前3位的分别为技术水平高（17.8%，105/591）、病情重（12.7%，75/591）、有熟悉医生（2.0%，12/591）。（2）2016年签约居民选择社区卫生服务中心就诊的原因排在前3位的分别为就诊方便（27.7%，180/649）、病情轻（13.4%，87/649）、费用较低（11.6%，75/649）；选择二/三级医院就诊的原因排在前3位的分别为技术水平高（29.3%，190/649）、病情重（23.9%，155/649）、有熟悉医生（1.8%，12/649）。

2.3 居民通过社区卫生服务中心转诊情况 2013年和2016年签约居民通过社区卫生服务中心转诊率与未签约居民比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2016年签约居民通过社区卫生服务中心转诊率与2013年比较，差异有统计学意义（χ2=7.303，P＜0.05）；未签约居民通过社区卫生服务中心转诊率与2013年比较，差异亦有统计学意义（χ2=10.762，P＜0.05，见表2）。

2.4 居民通过社区卫生服务中心转诊方式 2013年和2016年签约居民通过社区卫生服务中心转诊方式与未签约居民比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。2016年签约居民通过社区卫生服务中心转诊方式与2013年比较，差异无统计学意义（χ2=5.514，P＞0.05）；未签约居民通过社区卫生服务中心转诊方式与2013年比较，差异亦无统计学意义（χ2=3.158，P＞0.05，见表3）。

3 讨论

3.1 居民对社区卫生服务的认知影响了就诊行为 研究发现，签约居民选择社区卫生服务中心就诊的主要原因为就诊方便、费用较低、病情轻，选择二/三级医院就诊的主要原因为技术水平高、病情重。这可能是因为居民对社区卫生服务中心缺乏清晰的定位，未正确识别社区卫生服务中心与二/三级医院的区别，认为社区是低水平的专科，未意识到社区卫生服务对于健康管理、慢性病防治结合的重要作用［4］。社区是践行“预防为主、防治结合”模式的立足点，家庭医生是社区卫生服务的主要提供者，因此加强对家庭医生及社区卫生服务中心功能的内涵宣传，向居民传输“预防为主、防治结合”的理念以及社区“以健康管理为主”的防治模式，增强居民的就诊依从性，有利于从根本上改变居民原有的就诊行为，养成新的就诊习惯，从而实现社区首诊。

表2 是否签约居民通过社区卫生服务中心转诊率比较〔n（%）〕Table 2 Rates of contracted and uncontracted residents referred from the community health service center to hospital in 2013 and 2016

3.2 居民签约就诊行为有所改善 随着家庭医生制度的推广，长宁区居民与社区卫生服务中心的签约率持续上升，从2013年的21.48%上升至2016年的32.49%［5］。本研究中，签约居民最近一次患病选择到社区卫生服务中心就诊的占比约为50%，而未签约居民更倾向于到二/三级医院就诊；签约居民主要通过家庭医生进行转诊，未签约居民主要通过普通门诊进行转诊。表明家庭医生签约服务不仅可以让居民有效下沉社区，而且可以改变居民的就诊行为，提高居民的就诊依从性，与既往研究结果一致［6］。家庭医生签约服务正在逐渐转变居民的就诊行为，因此持续推进家庭医生签约服务，让居民深度认知家庭医生作为居民健康“守门人”的功能和角色定位，提升居民对家庭医生的信任度，可以促进有序诊疗格局的形成。同时，建议围绕家庭医生签约服务构建以家庭医生为核心的新型服务模式，真正赋予家庭医生在全科团队中服务提供、平台资源、团队管理、考核分配上的自主权；围绕契约服务建立医保（或财政）按签约人头支付服务费的考核与分配机制，突破社区卫生服务机构的绩效工资封顶线，激励家庭医生为居民提供更多有价值的服务。

3.3 居民转诊服务利用率有待提高 本研究结果显示，居民通过社区卫生服务中心转诊率较低，可能与转诊平台建设尚不完善，居民担心转诊会延误病情有关。建议更规范、高效地搭建社区全科与大医院专科之间的协作平台，保证转诊通道畅通、高效，同时加强信息技术支持，提高居民的服务体验，进而提高转诊服务的利用，提升服务能力。居民的转诊服务利用率低也可能与社区家庭医生在做转诊决策时有自主权，依据较为主观和模糊，或者无具体的转诊标准有关［7］。因此，建议建立一套统一、明确的转诊标准和规范，在制度层面做出安排、在机制层面进行落实，加强家庭医生转诊服务能力培训，为提升其服务能力、打通分级诊疗网络提供直接助力。

作者贡献：刘姗姗、葛敏负责文章的构思、设计与撰写；梁鸿、张宜民负责研究设计、可行性分析和整体结构构建；刘姗姗、朱敏杰负责研究实施和文章的修订；黄蛟灵、方帅负责数据收集、整理与分析；江萍、赵德余负责质量控制与审校。

表3 是否签约居民通过社区卫生服务中心转诊方式比较〔n（%）〕Table 3 Ways of contracted and uncontracted residents referred from the community health service center to hospital in 2013 and 2016

本文无利益冲突。

［1］中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［Z］.2009.

［2］国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见［Z］.2015.

［3］王良晨，赵新平，梁鸿，等.社区居民对家庭医生签约服务的认知与意愿研究［J］.中国全科医学，2018，21（4）：401-406．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.04.006.WANG L C，ZHAO X P，LIANG H，et al.Community residents'awareness and willingness towards contractual services from family doctors［J］.Chinese General Practice，2018，21（4）：401-406.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.04.006.

［4］曾学军，王芳，沙悦，等.“慢性病管理”专家主题研讨［J］.中 国 全 科 医 学，2016，19（29）：3517-3523.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.002.ZENG X J，WANG F，SHA Y，et al.Thematic discussion of specialists on " chronic disease management"［J］.Chinese General Practice，2016，19（29）：3517-3523.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.002.

［5］芦炜，张宜民，梁鸿，等.基于需方的家庭医生签约服务实施效果评价——以慢性病为重点［J］.中国卫生政策研究，2016，9（8）：23-30.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005.LU W，ZHANG Y M，LIANG H，et al.The performance evaluation based on the demand side of the family doctor contract service: a focus on chronic diseases［J］.Chinese Journal of Health Policy，2016，9（8）：23-30.DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.08.005.

［6］肖筱，袁立，周昌明，等.推行家庭医生签约对社区卫生服务利用的影响［J］.中国卫生资源，2015，18（1）：64-67.DOI：10.13688/j.cnki.chr.2015.14158.XIAO X，YUAN L，ZHOU C M，et al.Inlfuence of family physician contract services on utilization of community health services［J］.Chinese Health Resources，2015，18（1）：64-67.DOI：10.13688/j.cnki.chr.2015.14158.

［7］毕芳，孙向军，任苒.双向转诊制度实施中的问题与对策［J］.中 国 初 级 卫 生 保 健，2011，25（4）：9-12.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2011.04.004.BI F，SUN X J，REN R.Problems and counter measures in the implementation of two-way referral s-ystem［J］．Chinese Primary Health Care，2011，25（4）：9-12.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2011.04.004.