刁明芳 田如如 田芳洁 刘阳 孙建军

主观性耳鸣是最常见的耳鸣类型，指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状。10%～15%的成年人都有耳鸣的经历，其中0.4%个体的耳鸣程度严重影响其生活质量，而不停寻医就诊[1]。对于原因不明的主观性耳鸣患者，即特发性耳鸣(idiopathic tinnitus)患者，除了耳鸣症状外，还可出现非听觉症状，如焦虑、抑郁、睡眠障碍，甚至自杀倾向等[2]，而耳鸣影响睡眠是此类患者最常见的主诉之一。有文献[3-4]报道，耳鸣患者的失眠发病率高于非耳鸣患者，并且睡眠状况与耳鸣严重程度有关。也有研究[5]发现，耳鸣患者的睡眠障碍主要与焦虑或抑郁有关，而不是由耳部症状所致。本研究通过分析门诊收集的以耳鸣为第一主诉的患者临床资料，探讨特发性耳鸣对患者睡眠状态的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 研究对象为2013年1月～2016年5月在海军总医院耳科门诊以耳鸣为第一主诉、耳鸣持续时间>1个月的特发性耳鸣患者。排除标准：①不能配合问卷调查的患者；②外耳、中耳、咽鼓管、蜗后病变引起的耳鸣；③血管源性耳鸣、肌源性耳鸣等客观性耳鸣；④精神科、 内分泌科、神经科、心内科等慢性疾病所致的耳鸣；⑤睡眠呼吸暂停低通气综合征、失眠等睡眠障碍者；⑥每天喝咖啡或浓茶超过3杯的耳鸣患者。

符合条件的研究对象共148例，其中男性67例、女性81例；年龄24～70岁，平均(42.5±16.7)岁；病程6个月～6年；左耳46例、右耳54例、双耳37例、颅鸣11例；伴有听力障碍86例。本研究符合我院人体试验的伦理学程序，得到该委员会的批准。所有受试者均在填写问卷前签署知情同意书。

1.2 耳鸣严重程度评分 采用2012年《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会耳科专业学组耳鸣专家共识》中的耳鸣严重程度评估指标及评分方法(tinnitus evaluation questionnaire, TEQ)[6-7]。患者问卷由同一位医师指导完成，共有6个问题，其中耳鸣出现的环境，耳鸣持续时间，耳鸣对睡眠、情绪、学习或工作和生活的影响5项由医师询问患者的相关情况后直接计分。患者自己对耳鸣的总体感受项，经医师解释后由患者自己在l～6之间选择一个分数。6个问题的总分为21分。根据总分的大小将耳鸣的严重程度分为Ⅰ～Ⅴ级，级别越高表示耳鸣越严重。

1.3 耳鸣对睡眠的影响 耳鸣对睡眠影响的问题为“耳鸣影响你的睡眠吗？”，回答为不影响(0分)、有时影响(1分)、经常影响(2分)、几乎每天都影响(3分)。如果患者回答是“耳鸣对睡眠有影响”(得分为1、2或3分)，医师询问耳鸣对睡眠造成什么影响，如：入睡困难、睡眠中易醒、醒后再次入睡困难、晨间早醒等。该表格由患者填写。

1.4 睡眠质量评分 采用匹兹堡睡眠质量指数表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)问卷判断耳鸣患者的睡眠状况[8-9], 由同一位医师指导患者完成。由 18个条目组成，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、药物使用和日间功能障碍7个成分，每个成分按 0～3等级计分，总分为0～21分。评分越高表示睡眠质量越差。

1.5 统计学处理 耳鸣评分采用均数±标准差。PSQI与耳鸣严重程度的关系采用Pearson相关性分析。统计分析采用SPSS 17.0统计软件。

2 结果

2.1 耳鸣严重程度评分 根据TEQ，本组148例中，总分最小5分，最大20分，平均(10.46±0.51)分。不同耳鸣严重程度的患者例数见图1。本组门诊耳鸣患者中多数为Ⅱ～Ⅲ级(占68.9%)。

图1. 耳鸣严重程度病例数分布图

2.2 耳鸣对睡眠的影响 根据耳鸣严重程度评分问卷，耳鸣对睡眠有影响的患者96例(男性42例、女性54例)，均在耳鸣后出现睡眠问题，占所有研究对象的64.9%。在96例耳鸣影响睡眠的患者中，耳鸣严重程度分布见图2。主诉为“入睡困难”78例(占81.3%)，“晨间早醒”56例(占58.3%)，“睡眠中易醒”31例(占32.3%)，“醒后再次入睡困难”27例(占28.1%)。提示入睡困难是耳鸣影响睡眠最常见的主诉。

图2. 耳鸣对睡眠有影响患者中不同耳鸣严重程度分布

2.3 PSQI评分 对96例主诉耳鸣对睡眠有影响的患者进行PSQI评分，其中TEQ Ⅰ级患者(n=10)PSQI为(5.7±0.7)分，Ⅱ级(n=31)为(6.3±0.9)分，Ⅲ级(n=35)为(10.3±2.4)分，Ⅳ级(n=15)为(14.3±2.2)分，Ⅴ级为(16.1±2.1)分。睡眠困扰严重程度与耳鸣总体评分呈显著正相关(r=0.863，P<0.05)。

3 讨论

1983年Tyler等[10]首先提出，耳鸣患者列举耳鸣对其机体影响的具体内容应包括睡眠问题，发现在主诉中出现频次最多的是“入睡困难”。Alster 等[11]最先报道睡眠质量影响耳鸣严重程度。他们发现对患者进行睡眠评估并实施干预者，其耳鸣主诉降低。Hébert等[12]报道伴有失眠的耳鸣患者自觉耳鸣感知声音增大，对睡眠紊乱患者进行耳鸣严重程度自评的级别增高。上述情况在本研究结果得以再现，即在有睡眠问题的耳鸣患者中，睡眠困扰状况与主观性耳鸣严重程度呈正相关[3，12-14]。可能系患者把睡眠困扰的原因都归结为耳鸣，认为睡眠困扰程度越重，耳鸣越重。

本文研究对象中有64.9%(96/148)主诉伴有睡眠问题，睡眠问题继发于耳鸣之后，成为耳鸣患者最常见的主诉。但令人烦恼的耳鸣与睡眠困扰的关系及其具体机制还不清楚，可能与耳鸣声传入边缘系统和自主神经系统有关，使耳鸣患者经常伴有焦虑、抑郁和躯体感觉症状[15]。耳鸣和睡眠障碍互相增强，有效的耳鸣治疗能够改善睡眠状态，反之亦然[16]。有学者[16]推测，耳鸣和睡眠障碍可能拥有共同的病理生理基础——高觉醒(hyperarousal)，即心理和生理紧张性增高的状态[17]。在行为学水平，高觉醒表现为焦虑、夸大的惊吓反应、疼痛忍耐性下降、失眠、疲劳等。因为耳鸣症状和睡眠障碍都可由应急事件导致，故推测应急事件可能是睡眠障碍过程中觉醒状态提高的诱因，也可能与耳鸣的应急信号产生有关[17]。但是应急测试耳鸣患者的研究发现，耳鸣患者应急反应增强多表现为主观症状，生理反应模式与无耳鸣健康对照组无差异[18]。

如果耳鸣患者的睡眠困扰是由于耳鸣声音导致，那么所有的耳鸣患者都可出现睡眠问题，但并非所有的耳鸣患者都有睡眠困扰。本研究中52例(占总体35.1%，52/148)患者在主诉中并未提及耳鸣影响睡眠，提示耳鸣患者继发的睡眠问题，并不仅限于耳鸣本身，还可能与其他因素有关。Crönlein等[19]发现，耳鸣患者的睡眠问题可能与耳鸣导致的情绪改变有关，不仅在睡眠参数(睡眠持续时间、睡眠连续性、易醒、早醒等)与健康对照组有差异，而且在失眠的心理特征方面也有所不同，比如过度担心睡眠、想尽快入睡等。因此睡眠问题可能启动了其他心理反应，如睡眠相关的担心和焦虑等。此外，当夜间环境噪声降低时，患者对耳鸣的关注增强，可产生伴有焦虑、抑郁、警觉性提高的恶性心理循环。这些病理因素共同作用使耳鸣患者出现睡眠问题[16]。因此，此类患者的睡眠问题还可能与耳鸣产生的情绪变化及认知改变有关。本研究中TEQ分值高的患者，其PSQI值也高，两者呈正相关。以上提示，睡眠困扰程度与主观耳鸣程度呈正相关。

本研究所显示的耳鸣伴睡眠问题的概率与国外文献报道相似，Schecklmann等[5]、Crönlein等[19]、Marciano等[20]及Lasisi等[21]报道在耳鸣患者中25%～77%个体有睡眠问题。Xu等[22]选用PSQI评分，发现在200例耳鸣患者中36.7%的个体有失眠问题。Schecklmann等[5]采用雷根斯堡失眠量表(Regensburg insomnia scale，RIS)分析182例慢性耳鸣患者中有76%的个体有失眠问题。本研究根据刘蓬等[6]报道的耳鸣严重程度评分专家共识(2012年)，采用耳鸣对睡眠影响条目进行判断，发现有64.9%的耳鸣个体有睡眠问题。其中睡眠困扰是耳鸣就诊患者的常见主诉。主诉最多的是“入睡困难”(占81.3%)，分析可能与患者对耳鸣的认知不足有关。患者经常思考与耳鸣有关的问题，夜间这种关注意识可能更加强化，并会产生某些担忧，如“我担心这种声音是否会一直存在？”“耳鸣是否预示着我将来会耳聋？”“耳鸣声音如果不消失，我的生活将变得没有意义”。这些极具负面影响的潜意识可产生某些情绪改变，使夜间安静环境下的耳鸣声变得明显，并干扰患者入睡过程，导致入睡困难[19]。因此，耳鸣患者就诊时需要了解耳鸣对睡眠的影响，是否在耳鸣后出现睡眠问题，疏解患者对耳鸣的担忧和顾虑，以及耳鸣带来的情绪变化，给予患者必要的耳鸣教育，有助于降低耳鸣对机体的不良影响，改善患者的睡眠。

综上所述，睡眠困扰是耳鸣患者常见的主诉之一，应重视睡眠质量对耳鸣自评严重程度造成的影响，并认真贯彻于病史采集和临床评估过程。在耳鸣的医学干预中，选择治疗方法与评估疗效时应充分考虑对睡眠状况的改善，将有助于耳鸣治疗。

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