胡彩容 颜雪花 陈 贲 郑 东 郑 伟

麻痹性痴呆(general paresis of insane,GPI)是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质引起的一种慢性中枢神经系统感染性疾病,是神经梅毒最严重的一种类型[1]。临床主要特点为不同程度的智能、认知功能下降并伴有精神和行为异常,生活常常难以自理,需要照料,增加了家庭及照料者的负担。另外,人们普遍对梅毒等性病有恐惧心理,使患者受到冷落和歧视,有严重的病耻感。因此在治疗患者疾病的同时,应关注患者情感和心理状况,为患者提供人性化的人文关怀护理。国内外针对麻痹性痴呆患者的人文护理干预研究甚少,本研究将人文护理干预应用于麻痹性痴呆患者,取得了较满意的效果。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究采用单盲随机对照方法,选取2015年1月-2016年5月于我院神经内科住院的麻痹性痴呆患者86例进行调查研究。纳入标准:依据美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-IV)诊断标准确诊为麻痹性痴呆。排除标准:听觉功能严重障碍;智力严重受损,不能有效沟通;合并其他严重的躯体疾病。本研究由经统一培训的调查员向患者、家属及照料者介绍研究的目的和意义,并让家属签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为实验组和对照组各43例。实验组43例,平均年龄(54.0±9.0)岁;男性40例,女性3例;已婚41例,未婚2例;小学及以下7例,初中19例,高中或中专12例,大学及以上5例;对照组43例,平均年龄(51.7±7.3)岁;男性40例,女性3例;已婚40例,未婚3例;小学及以下9例,初中12例,高中或中专17例,大学及以上5例。2组患者性别、年龄、受教育年限、婚姻状况比较,差异无统计学意义。

1.2 方法

2组患者入院后给予抗生素治疗,同时予以改善脑循环、认知、营养神经等对症支持治疗。对照组给予常规护理,内容包括:严密观察患者的病情变化,预防并发症的发生;清除一切危险物品,如剪刀、打火机、绳子等;持续动态地评估患者有无自伤、自杀、伤人或私逃的倾向,做好护理记录和床边交接班,落实巡视制度和病房安全管理制度;发放口服药物时双人核对,密切观察患者用药后有无不良反应;对患者进行饮食指导和健康教育,提供入院告知和护理注意事项的书面指导;对患者进行康复训练。实验组在对照组的基础上实施人文关怀护理。

1.2.1 对护理人员培训

对研究小组护理人员进行前期培训,包括护理专业知识及技能、护理美学与礼仪、职业道德、护理心理学和人文相关知识,让护理人员必须树立人文关怀护理服务意识,转变服务理念,有针对性地改进护理措施,更多地关注患者的感受和心理需求,能够熟练掌握研究内容并运用于麻痹性痴呆患者、家属和照料者的咨询和护理当中。

1.2.2 对患者的人文关怀护理

1.2.2.1 建立良好的护患关系

护理人员在整个医疗护理工作中与患者接触时间最长、最频繁,良好、融洽的护患关系既可缓解患者的负性情绪,消除患者的心理应激,也是心理护理取得成效的关键。患者入院时,主动接触患者,面带笑容,语言柔和、亲切,热情地自我介绍并做好入院告知,及时了解患者病情,评估患者整体情况,制定相适应的护理计划,落实针对性的护理措施。进行各项操作时,有礼貌的称呼患者,告知患者操作的目的及注意事项,消除患者紧张、恐惧的心理;操作时动作轻柔、熟练、准确;操作成功后向患者致谢;操作失败时向患者致歉。对说话缺乏重点的患者给予谅解,避免刺激性言语,尽量满足患者的心理需求,耐心、细致解答患者提出的问题。另外,采取诱导方式询问患者住院期间的感受、生理和心理需求,耐心倾听患者的主诉。与患者进行深层次沟通,及时评估、了解患者的心理动态和情感需求,鼓励患者倾诉内心痛苦,耐心疏导患者的不良情绪,使患者保持心情愉悦。

1.2.2.2 尊重患者的人格和自尊,保护患者的隐私

将相同病种的患者安排在同一病室,谈话时注意场合,掌握谈话技巧,不随意向他人透露患者病情,不私下谈论与患者有关的话题,不歧视、冷落患者。用正性语言鼓励患者,使患者感到被尊重和关注。

1.2.2.3 认知功能训练

让患者识别卡片上的数字、字母等,锻炼其记忆力;组织患者进行简单的计算,做简单的物品分类等活动,并与患者沟通交流,促使患者多用脑、勤用脑。

1.2.2.4 日常生活能力训练

鼓励患者做力所能及的事情,如洗刷、如厕、进食、服药、穿衣、行走等;对生活不能自理的患者,重点照顾,细心观察,并协助患者做好日常生活护理。

1.2.2.5 音乐治疗

根据患者的性格特征及喜好,在患者住院期间以小组形式坚持每天定时(9AM之前)使用DVD影音播放舒缓、柔和、轻松的音乐。音乐开始前,嘱患者排空大小便并采取舒适体位。音量控制在60dB以下。

1.2.3 对患者家属的人文关怀护理

患者家属在患者确诊初期难以接受事实,应积极开导患者家属,争取患者家属的理解和配合,为他们做好保密工作。详细地向患者家属讲解麻痹性痴呆的发病机制、治疗方案、发展转归及防治常识。指导患者家属检查快速血浆反应素环状卡片试验,阳性者及时治疗。提高患者家属对麻痹性痴呆的认知水平,避免患者家属对患者的治疗产生不恰当的期望值。教会患者家属引导患者保持积极的心态,以乐观的态度面对治疗和未来的生活,使患者树立战胜疾病的信心,主动接受治疗。充分发挥患者家属的支持力度,多给予患者理解、关爱、支持与尊重。指导患者家属全程参与护理流程,每天和患者面对面交流时使用肯定、激励的语言,并辅以微笑、握手或触摸患者的上臂等肢体语言,使患者感到心理安慰。

1.2.4 对患者照料者的人文关怀护理

麻痹性痴呆患者因动作缓慢、行动困难、智能和认知障碍致生活自理困难或不能自理,家属因无法管理需请照料者照顾患者的日常生活。首先对照料者进行评估,内容包括照料者的疾病知识、照顾技能、心理状况、应对方式、与患者的沟通方式等,据此给予照料者相应的指导:①定期组织照料者进行培训,让照料者了解麻痹性痴呆的特点和传染途径,掌握照顾技能、应对方式及日常生活照顾的注意事项;②指导照料者有耐心和爱心,给予患者充分的宽容和理解,关心和接受患者;③教会照料者如何接触患者及与患者沟通的方式,理解和识别患者的意思;④指导照料者掌握与患者进行语言或非语言沟通的技巧,如识别肢体语言、面部表情等,使互动中的双方都能有效地分享信息,并能主动、及时地向护理人员反馈患者有用的病情信息,协助患者主动配合治疗和护理;⑤指导照料者正确处理患者物品的方法,严格执行消毒隔离制度,预防交叉感染;⑥提高照料者心理放松的应对技巧,在精神和心理上多给予照料者鼓励和支持。

1.3 评价方法

分别于入院和出院时对患者进行效果评价。①采用自行设计的住院患者满意度调查问卷调查患者对护理工作的满意度,包括服务及时性、服务人性化、护理技能、健康教育、病房管理、生活护理、患者和家属参与护理、护理服务总体评价8个维度,30个条目。其中服务及时性(4个条目)、服务人性化(6个条目)、护理技能(3个条目)、健康教育(3个条目)、病房管理(4个条目)、生活护理(7个条目)、患者和家属参与护理(3个条目)。采用Likert 5级评分法计分,每个条目从“非常不满意”到“非常满意”分别赋予1～5分,得分越高表示患者的护理满意度越高。②采用简易精神状态检查量表(mini mental state examination,MMSE)[2]评估患者的认知功能。③采用照料者负担问卷(Caregiver burden inventory,CBI)[3]评估照顾者所承受的负担。④采用日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)[4]评估患者的日常生活能力。

1.4 统计学方法

用Epidata 3.1建立数据库,采用双录入检错,应用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析,采用独立样本t检验和重复测量的方差分析,事后多重比较采用Bonferroni校正法进行统计分析,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组认知功能、日常生活能力和照料者负担比较

2组CBI和ADL评分在时间和交互效应方面比较差异有统计学意义,而MMSE评分仅在时间效应上比较差异有统计学意义。见表1。

表1 2组 MMSE、CBI和 ADL比较 (±s,分)

表1 2组 MMSE、CBI和 ADL比较 (±s,分)

注：∗P＜0.05;△P＞0.05

项目 时间 对照组(n=43)(n=43)F时间 F组间 F交互实验组MMSE 入院时 15.4±5.9 15.7±7.8 208.608∗0.067△ 0.362△出院时 17.6±5.5 18.0±7.3 CBI 入院时 60.0±7.3 60.0±8.0 138.850∗2.156△ 6.123∗出院时 47.6±7.2 51.9±8.7 ADL 入院时 44.6±4.7 45.6±4.2 599.203∗1.748△ 26.620∗出院时 36.8±3.9 33.6±4.5

2.2 2组患者对护理工作的满意度比较

出院时,实验组患者对护理工作的的满意度显著高于对照组。见表2。

表2 2组患者对护理工作的满意度比较 (±s,分)

表2 2组患者对护理工作的满意度比较 (±s,分)

项目 对照组(n=43)实验组(n=43)t值 P值服务及时性 16.8±1.0 19.7±0.5 16.034 ＜0.001服务人性化 18.9±3.3 30.0±0.2 21.974 ＜0.001护理技能 14.3±0.8 14.5±0.7 0.997 0.322健康教育 14.2±0.6 14.5±0.6 1.971 0.052病房管理 19.0±0.8 19.1±0.8 0.681 0.498生活护理 29.1±1.2 30.3±1.8 3.485 0.001患者、家属参与护理14.5±0.5 14.7±0.5 1.776 0.079总体评价 3.1±0.6 4.6±0.5 11.658 ＜0.001

3 讨论

3.1 人文关怀护理对麻痹性痴呆患者认知功能、生活自理能力的影响

麻痹性痴呆常隐性起病,发展缓慢,症状无特异性,在疾病初期不能及时发现或不受重视,多数患者晚期因出现痴呆才到医院就诊求治。此时,患者的神经细胞已大量受损或死亡,大脑皮层严重萎缩[5],记忆力减退,严重时出现生活不能自理,大小便失禁,不能独立进食、穿衣等,严重损害了患者的生活能力,给患者家庭带来极大的痛苦和沉重的负担,同时给治疗和护理也带来了一定的困难。据报道[6],人文关怀护理能够明显改善认知功能障碍。表1显示,人文关怀护理可能对麻痹性痴呆患者认知障碍改善不明显,可能还需要扩大样本量或延长住院治疗时间进一步验证。朱宏昌等[7]的研究显示健康教育能有效缓解或消除患者家属的不良心理,显著提高他们的心理健康水平。人文关怀护理的实施,关注的不仅仅是患者躯体的疾病、家属的心理效应和照料者的照顾技能及心理健康,而且包括患者的生理、心理、社会、文化等多方面的问题,维护了患者的尊严,促进了患者的身心健康。本研究结果显示,实验组的ADL评分降低,与对照组相比差异具有统计学意义,说明通过人文关怀护理可以提高麻痹性痴呆患者的日常生活能力,进而改善其生活质量。

3.2 人文关怀护理对麻痹性痴呆照料者负担的影响

国外研究[8]表明,对痴呆患者照顾易导致照料者身心损伤。国内研究[9]显示67.5%的痴呆照料者认为自己的身体状况一般或差。既往研究[10-11]提示,照料者负担与被照料者的疾病严重程度有关。患者的认知功能和生活自理能力降低,伴有精神与行为异常,需要照料者给予的照顾越多,付出的时间、精力也越多,由此给照料者带来更多的困扰,同时辛苦照顾得不到患者的理解认可也使照料者的身心负担更加沉重,严重影响其生活质量,同时也会影响患者的生活质量。实施人文关怀护理对患者家属和照料者进行干预,加强了与患者家属的沟通交流,对患者家属进行心理疏导,通过组织培训的形式向照料者讲解疾病的相关知识、照顾技能、应对技巧、心理干预及健康指导。出院时,2组照料者CBI评分均降低,而实验组低于对照组,说明人文关怀护理可以帮助照料者及时解决在护理过程中遇到的问题,有效减轻照料者的照顾负担,这与Ramkumar等[12]的研究结果一致。

3.3 人文关怀护理能提高麻痹性痴呆患者的满意度

随着人们对健康的需求逐渐提高,要求医疗护理服务更加关注人的价值和各种需求,而人文关怀护理不仅强调疾病护理,更是从患者的生理、心理、认知、社会功能及文化层次方面挖掘,最终提供全面及优质化的一种人性化护理,给患者提供较好的健康照顾。患者在接受治疗的同时渴望得到更多的关爱。为加强该类患者的护理工作,提高治疗依从性,实施人文关怀护理服务显得尤为重要。我科实行人文关怀护理后,患者可以按个人需求和愿意接受的方式获取专业的疾病相关护理服务,且护理人员的人文关怀护理服务理念也得到了增强,变被动服务为主动服务,在护理中施以微笑和亲情服务。实施人文关怀护理增加了护患沟通交流,拉近了护患之间的距离,使护理人员更加关注患者的生活质量,更注重患者的心理问题,不仅消除了患者被歧视的负性心理,充分调动了患者的积极性,提高了患者的治疗依从性,且真正解决了患者、家属和照料者的实际问题,因此得到患者的充分认可。出院时实验组患者满意度高于对照组,表明人文关怀护理能提高患者的住院满意度。

3.4 研究的局限性

由于人力、时间、物力等资源受限,本次研究纳入对象的观察时间仅为2周,故无法了解并关注家属、照料者存在的问题并施以针对性的个性化护理及家属在患者住院期间对护理工作服务质量的评价、出院后家属家庭负担情况和患者出院或转院后的延续性护理服务,这将成为本研究后续所需关注的重点方向。另外,由于病例数有限,所获结果有一定的局限性,今后需开展多中心大样本数据进一步研究论证,使结果更具可靠性及推广性。

[1]Marra CM.Update on neurosyphilis[J].Curr Infect Dis Rep,2009,11(2):127-134.

[2]张明园.精神科手册[M].上海:上海科学技术出版社.1999:436-439.

[3]邹健.照顾者照顾负担现状及影响因素研究[D].长沙:中南大学,2014.

[4]巫嘉陵.安中平,王世民.等.脑卒中患者日常生活活动能力量表的信度与效度研究[J].中国现代神经疾病杂志.2009,9(5):464-468.

[5]施海姗,郑东,孙星海.鼠神经生长因子辅助治疗麻痹性痴呆认知障碍的疗效[J].实用医学杂志,2010,26(15):2810-2812.

[6]王越.人文护理对改善老年痴呆患者认知功能障碍的影响[J].齐鲁护理杂志,2009,15(17):102-103.

[7]朱宏昌,许锦泉,唐旭,等.健康教育对麻痹性痴呆患者亲属心理健康状况的影响[J].临床心身疾病杂志,2014,20(3):86-87.

[8]Adelman RD,Tmanova LL,Delgado D,et al.Caregiver burden:a clinical review[J].JAMA,2014,311(10):1052-1060.

[9]张振馨,陈霞,刘协和,等.北京、西安、上海、成都四地区痴呆患者卫生保健现状调查[J].中国医学科学院学报,2004,26(2):116-121.

[10]王婧,Lily Dongxia Xiao,王瑶,等.老年痴呆患者家庭照护者负担及其应对策略[J].中国老年学杂志,2014,34(8):2295-2298.

[11]付艺,岳鹏,柳秋实,等.痴呆患者配偶的心理负担及相关因素[J].中国心理卫生杂志,2007,21(4):267-270.

[12]Ramkumar NA,Elliott TR.Family caregiving of persons following neurotrauma:issues in research,service and policy[J].NeuroRehabilitation,2010,27(1):105-112.