李胜，王威，李建军

(1中国医科大学附属盛京医院，沈阳110000；2沈阳市苏家屯区中心医院；3沈阳医学院)

骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最常见的一种，其特征为增殖的肿瘤细胞直接形成骨或者骨样组织。骨肉瘤易发生于肱骨近端、股骨远端、胫骨近端的干骺端，少见于躯干骨及骨盆，其特点是进展快、早期容易发生肺部转移、预后差、易复发等。20世纪80年代，骨肉瘤手术治疗以截肢手术为主，但可导致畸致残、功能障碍，且复发率高、生存率低[1]。随着医疗水平的进步，传统的截肢手术已经逐渐被保肢手术取代，目前保肢手术成为外科手术治疗骨肉瘤的首选方式。本文对骨肉瘤的手术治疗方式作一综述。

1 截肢手术

截肢手术是将包括肿瘤在内的骨、软组织整段切除的一种外科手术方式，同时结扎血管、短缩神经、修复骨残端及肌肉、皮瓣，分为关节离断术和高位截肢术，是临床治疗骨肉瘤的一种重要手段。截肢手术治疗的目的在于将肿瘤完整切除，根据Enneking标准，分为囊内切除(切除病灶)、边界切除(切除假包膜或者反应性组织)、广泛切除(切除瘤体组织、假包膜或反应性组织及周围未被侵犯的健康组织)、根治切除(完整切除连同肿瘤瘤体组织在内的整个解剖间隔)。截肢手术的优点在于能够最大程度切除原发肿瘤病灶，对技术水平及设备要求低，手术操作相对容易，术后早期联合辅助化疗能够预防肿瘤转移，明显降低复发率[2]，甚至可能起到根治效果。截肢手术的缺点非常明确，患者肢体缺失可导致功能障碍，严重影响患者的生活质量，给患者带来极大的心理创伤。幻肢痛是指骨肉瘤患者截肢后仍能够自我感觉到肢体的存在，同时伴有不同性质、程度的疼痛，是截肢术后的一种常见并发症，甚至会影响部分患者术后辅助化疗的正常进行，进而增加肿瘤复发及转移的概率[3]。研究显示，幻肢痛的发生可能与外周感受器、脊髓传导通路、丘脑、皮质等感觉传入环节发生改变有关[4]。

2 保肢手术

保肢手术的适应证：①Enneking分期A期，对化疗反应有效的Enneking分期B期 ，主要血管和神经未受侵蚀；②转移病灶有治愈可能或者无转移病灶；③患处局部软组织情况允许，全身状况良好；④患者保肢欲望强烈，在心理上、经济上能够承受多周期、高强度化疗及手术创伤。保肢手术的禁忌证：骨肉瘤发病年龄小于8岁、软组织条件极差或者伴有感染、骨肉瘤瘤体巨大、肿瘤对化疗不敏感或者无效[5]。保肢手术方式主要包括生物性关节成形、关节融合、灭活再植、骨移植、假体置换等。

2.1 生物性关节成形 生物性关节成形是指利用功能良好的自身小腿，上移旋转180°融合代替切除的股骨下段病灶，适用于股骨各段及胫骨近端骨肉瘤。生物性关节成形术后待切口愈合良好，可以利用旋转成形术安装合适的小腿假肢。该术式可以保留患者的膝关节功能，肢体可以继续生长，适用于保肢治疗的青少年，符合生理需求，术后并发症少，治疗效果不亚于人工关节重建。但肢体重建后外观发生明显改变，可导致患者心理障碍，从而限制了该术式的发展。目前随着青少年可延长假体技术以及假肢水平的发展，临床上已经很少使用该术式。

2.2 关节融合 关节融合适用于需要切除胫骨上端或者股骨下端骨肉瘤病灶的青壮年患者。因为用来维持肢体关节主要功能的肌肉被切除，故不适合进行功能重建。

2.3 灭活再植 灭活再植包括体外灭活再植术和体内原位灭活再植术。体外灭活再植术是将瘤骨切除，在体外将瘤骨肿瘤细胞灭活，再将灭活瘤骨植回原处，从而恢复骨的连续性。灭活方法包括煮沸、液氮冷冻、射线照射、放疗、乙醇固定、巴氏消毒等[6]。由于患者抵抗力下降，灭活再植处血运差、坏死组织多，故术后易发生感染。为了避免及降低灭活再植术后感染概率，手术时要求有良好的软组织覆盖创周，围手术期需给予足量抗生素及持续负压吸引等，以上措施均有利于消除术区死腔。体内原位灭活是指充分显露瘤骨后不予切除，在原位将肿瘤细胞灭活，灭活方法包括高强度聚焦超声法、微波法。在一定条件下，骨肉瘤自体骨段和异体骨经过灭活再植重建肢体功能的有效性及可行性已经得到证实，灭活再植具有经济方便、手术操作简便的特性，尤其适用于生存期长的年轻患者，灭活的肿瘤细胞可以起到免疫作用，但患者术后易发生病理性骨折、骨折不愈合、感染、关节退变等并发症[7]，肿瘤处使用骨水泥填充或者内固定材料进行坚强固定可明显降低术后再骨折发生率。也有学者认为，灭活再植的是死骨，患者术后需要漫长的修复过程，不能很好地早期配合功能康复训练，可能会导致肢体功能恢复效果差。

2.4 骨移植 骨移植是指利用同种异体骨、自体骨或者各种新型生物人工骨材料、异种骨对肿瘤切除部位进行移植。

2.4.1 同种异体骨移植 同种异体骨包括新鲜异体骨、冷冻干燥骨、深冻骨和脱钙骨。新鲜异体骨移植是指取出异体移植骨后不行处理直接使用，该方法易诱发免疫排斥反应及导致疾病传播，临床中已经很少使用。冷冻干燥骨是通过脱水冷冻骨制备的，经过消毒灭菌后真空保存，方便使用，其免疫原性和结构强度均低于深冻骨。深冻骨是指骨经过处理被修饰成不同形状后深冻保存，具有完好的生物力学强度。脱钙骨是经过脱钙、去脂处理后，保留能够诱导成骨作用的多种成骨因子，如骨形成蛋白等。脱钙骨具有多孔隙，可与细胞因子结合，诱导骨传导，促进骨形成[8]。由于处理后骨的抗原性降低，所有经过加工的同种异体骨开始广泛应用于骨缺损的治疗，其优点包括：①来源广，形状理想，易匹配，几乎可以重建于任何骨骼或者关节缺损，有助于提高保肢成功率；②具有生物活性，可与受体生物结合，可保留肌肉韧带附着点，方便重建关节及肢体功能；③超低温、干燥冻存，可降低同种异体骨的抗原性、减轻免疫排斥反应，与宿主骨愈合效果佳，同时保存长久不变质，尤其可以维持活的关节软骨，膝关节假体移植失败后可作为补救的办法之一。采用超低温冻存的同种异体骨，经过快速复温处理后移植重建，可免去取自体骨的痛苦及创伤，但同种异体骨移植术后易出现骨不愈合、再发骨折、感染、排斥反应、关节退变、疾病传播等并发症[9]。

2.4.2 自体骨移植 自体骨具有良好的骨诱导、生成及传导作用，已经被公认为骨移植的最佳选择。自体骨移植主要来源是带或不带血管的腓骨和锁骨，最常用的是自身腓骨。前期认为，带血管的腓骨移植术缺点较多，包括手术暴露时间长、供骨量不足、易形成血栓、手术复杂等，但随着显微外科的快速发展，该术式逐渐被熟练掌握。术中完整取出腓骨段及软组织，并与移植处血管吻合，有助于提高成活率，尤其适用于长度大于6 cm的骨缺损；配合接骨板内固定或者外固定架固定，可重建肢体关节功能，具有术后恢复快、费用低、无排斥反应等优点，但患者外观与切除肿瘤处一般相差较大，术后可能发生移植骨骨折、骨折不愈合、循环障碍、感觉异常、关节不稳定等并发症。由于锁骨外形细小，移植后改建过程长，极易发生骨折，术后患肢避免负重及剧烈活动时间可能达数年，因此临床中较少应用锁骨移植。自体骨移植不可避免会额外增加身体创伤，取骨部位易出现近期或者远期疼痛、感觉异常，甚至功能障碍[10]。

2.4.3 新型生物人工骨材料置入 目前，氯化铝陶瓷、可降解硫酸钙、羟基磷灰石、生物活性玻璃、高纯磷酸三钙、珊瑚羟基磷灰石等制备的新型生物人工骨材料也逐渐得到广泛关注[11]。新型生物人工骨材料有良好的生物相容性，可以使新生骨与假体完全融合，并具有传导成骨作用，但由于许多人工骨材料的生物力学性能与自体骨还有差距，多数材料仍处于科研实验阶段。

2.4.4 异种骨移植 异种骨移植是指不同于人类种属个体的骨组织移植，可用于纠正人类骨质缺损，是最早被应用于骨移植的一种材料。异种骨材料制备方便、来源广泛、价格优惠，但移植后易出现免疫排斥反应，因此异种骨移植的临床应用受到限制。

2.5 假体置换 假体置换手术包括完整切除骨肉瘤瘤段骨、植入合适的人工假体、重建损失的骨关节及缺损的周围软组织。人工假体包括旋转铰链式假体、可调式假体、可延长式假体、同种异体骨复合式假体、定制节段式假体等。其中可延长式假体尤其适用于儿童，由于其骨骼持续生长发育，易出现肢体不等长的情况，该假体可随儿童的生长而延长，从而解决肢体不等长的问题。3D打印技术可在术前准确评估肿瘤边界，精确显示截骨范围，个性化定做假体。3D打印技术制作的假体表面呈多孔设计，利于肌肉韧带重建，从而增加关节稳定性。由于人工假体不完全依赖或者不需要骨愈合后获得稳定性，故有利于患者快速康复、早期负重及获得良好的肢体关节功能，对髋关节、膝关节功能恢复尤其重要，但术后可能会发生假体磨损、感染、松动、脱位等并发症[12]。感染是人工假体置换术后最常见、最严重的并发症，肿瘤假体感染发生率高于普通假体[13]。由于术中广泛切除以及软组织缺损、坏死、死腔形成、患者免疫力下降、假体排斥等因素，假体置换术后感染风险明显升高，有报道术后感染发生率可达30%[14]。利用抗生素附着于假体周围能够提高术区局部药物浓度，抑制细菌生长，降低感染发生率，这种处理方式已经被证实对肿瘤假体的使用及患者预后无明显影响[15]。临床上还可利用二磷酸盐类药物预防无菌性假体松动[16]，二磷酸盐类药物能与骨小梁表面稳定结合，破坏破骨细胞的骨溶解作用，抑制破骨细胞生长成熟过程，减少成骨细胞凋亡，从而增加关节置换后的稳定性，防止假体松动[17]。

综上所述，对骨肉瘤患者进行手术治疗时需根据患者具体情况个性化选择手术方式，保全生命是骨肉瘤手术治疗的基本原则、主要目的和最低要求。随着医疗水平的发展及保肢技术的成熟，越来越多的患者选择保肢治疗，术后可能有更好的肢体功能，但相对截肢手术患者存在更多的并发症。随着假肢技术的愈发成熟，截肢手术患者的肢体功能也在不断提高，肿瘤复发概率相对较低，因此截肢手术与保肢手术效果的差异逐渐缩小。