王甫国

[摘要] 目的 探讨胫骨横向骨搬移技术在糖尿病足治疗中的临床应用效果。方法 在2018年1月—2019年1月间，选取骨科10例糖尿病足（Wagner分期3～4期）患者，均行胫骨横向骨搬移治疗，回顾分析其临床资料。结果 针对所选取患者开展为期5～10个月的随访工作，全部患者的糖尿病足溃疡创面都已愈合（均保肢）;患者治疗后远端皮温、视觉模拟评分（VAS）相比治疗前，均明显偏优（P<0.05）。结论 针对糖尿病足患者，采用胫骨横向骨搬移技术治疗，效果好，能提高保肢率。

[关键词] 糖尿病足;胫骨横向骨搬移技术;保肢

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2020）08（a）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of tibial transverse bone transfer in the treatment of diabetic foot. Methods From January 2018 to January 2019， 10 patients with diabetic foot （Wagner stage 3-4） were selected and treated with tibial lateral bone transfer from orthopedice department. Results After 5-10 months follow-up， all the diabetic foot ulcers were healed （limb saving）， and the distal skin temperature， ankle brachial index and visual analogue score （VAS） were significantly better than before（P<0.05）. Conclusion For diabetic foot patients， the technique of tibial lateral bone transfer is effective， which can improve the rate of limb salvage.

[Key words] Diabetic foot; Tibial lateral bone transfer technology; Limb salvage

有報道[1]指出，糖尿病患病率为10%，其中，有25%的患者存在不同程度的足部溃烂状况。针对糖尿病患者，当其发生足部溃疡后，治疗难度会明显增大，且在并发足部溃烂的糖尿病患者中，最终会有50%以上需面临截肢的风险。治疗糖尿病并发足部溃烂，除了会给患者家庭带来不小的负担外，还会给社会带来沉重压力，据相关数据统计[2]得知，用于治疗糖尿病并发足部溃烂的费用为单纯治疗糖尿病的5.3倍，若是溃烂治疗后复发，那么治疗费用会再次提升2.7倍。治疗糖尿病足的最理想结果就是保肢，但保肢治疗仍然是当前需实现的一大难题。该文选取2018年1月—2019年1月期间的10例患者，针对所收治的糖尿病足患者，基于Ilizarow张力应力法则，用胫骨横向骨搬移技术施治，观察其应用效果，现对此作一探讨。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取骨科收治的糖尿病足患者，共计10例，均行胫骨横向骨搬移治疗。其中，男性7例，女3例，最小年龄50岁，最大78岁，平均（65.7±4.1）岁;最短病程20个月，最长105个月，平均（53.9±8.1）个月;Wagner分期为3～4期：4期3例，3期7例;溃疡部位足底2例，足趾7例，足背1例。术前，全部患者均开展B超检查，得知腘动脉血流处于通畅状态。

1.2  方法

①术前准备。医师会诊，指导使用胰岛素，使患者血糖处于正常范围内（餐后血糖<10 mmol/L，空腹血糖<7.8 mmol/L）;用药物对内环境失衡进行纠正，并进行伤口分泌物培养，抗生素预防感染;局部清创，真空封闭引流、②手术过程。麻醉后，于患侧胫骨内侧约1/3位置处，作一切口，长度为10 cm，将骨膜显露出来，沿着胫骨两侧进行剥离，对截骨范围加以明确，长8～10 cm，宽1.5～2 cm;于骨窗内，将搬运固定针（直径为2 mm）2枚拧入;用钻头（2.5 mm），沿着事先设定的截骨范围，实施钻孔操作，且利用骨刀对骨块实施游离，在此过程中，不能对髓腔内髓质造成损伤，且于患肢胫骨的近端、远端，分别将2枚斯氏针（直径为4 mm）拧入，并进行固定碳素外固定架的安装，旋钮旋到1刻度，将手术切口逐层关闭，无菌包扎。③术后处理。依据创口分泌物的培养结果，继续给予抗生素，术后第5天时，向外搬移，控制每日搬动距离，即1 mm，分4次完成（早、中、晚与睡前），连续外搬10 d;当向外搬10 mm后，维持此状态3 d，然后每日向内搬1 mm，也分为4次完成（早、中、晚与睡前），内搬10 d后，复位骨块，保持4周，当骨块在一定程度上愈合后，将外架拆除，整个疗程为8周。在搬运期间，将酒精（75%）滴入到针道中，防止发生感染;酌情使用胰岛素，有效控制血糖，减低血管并发症;术后定时换药。

1.3  观察指标

分别于治疗前、后，用视觉模拟评分量表（VAS）[3]对两组疼痛情况进行评定，即在纸上画一条直线，标上0～10个数字，0表示无痛，10表示剧痛，引导患者依据自身情况来选择对应的数字;另比较两组患肢远端皮温、创面愈合情况。用皮温枪对患足趾温度进行测量。分别在治疗前及治疗40 d后，进行下肢动脉计算机体层血管成像（CTA）对比。

1.4  統计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理各项数据，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

对所选取患者进行为期5～10个月的随访，得知患者患足溃疡创面均已愈合，在开始搬运的第1周，创面开始有新鲜肉芽形成，而到了第4周，可观察到创面缩小，其中，溃疡面最大为13 cm×12 cm，溃疡最深处为跟骨跗骨窦区，创面愈合时间最短12周，最长17周，平均（14.2±1.4）周;另外，足部远端症状呈持续消失趋势（如肿胀、疼痛、麻木等），胫骨内侧截骨骨窗愈合，愈合时间为（14.4±3.7）周;对患肢进行CTA检查，得知搬运窗周围侧支动脉有明显增多，且足背动脉增厚。

治疗前，VAS评分为（5.15±0.77）分，患足皮温为（29.29±0.68）℃;治疗后，VAS、患足皮温分别为（0.67±0.26）分、（31.58±1.78）℃;患者治疗后VAS评分明显低于治疗前（t=4.15，P<0.05），而患足皮温明显高于治疗前（t=5.38，P<0.05）。

3  讨论

糖尿病足是糖尿病病情发展后的一个比较严重的阶段，乃是血管性病变、糖尿病神经性病变所致下肢异常的统称，其病理机制为糖代谢紊乱、微血管病变等因素造成机体纤溶活性下降、血小板黏附及形成微小血栓，最终受多因素影响（如组织微循环障碍、足部神经病变等），形成糖尿病足溃疡。

胫骨横向骨搬移技术实为以Ilizarow张力应力法则为基础所开发的一种用于下肢缺血性疾病的临床技术。Ilizarow医生在研究犬腿牵拉成骨时，从中发现在截骨断端牵拉区域的间隙成骨发生前，首先会有微血管活跃再生情况出现，而经血管造影也明确了肢体牵拉区域存在微循环及新生血管的重建。当处于持续且缓慢牵伸状态时，生物合成功能会被激发，且细胞增殖功能也会被激发，除此之外，组织新陈代谢会变得越发活跃;针对此技术而言，其能向骨骼提供一个合适、恰当的牵伸应力，实现对组织自然修复潜能的调动，并能使骨骼及其附着的血管、神经、筋膜、肌肉等同时、同步生长，因而可较好地推动受损组织微循环的重建。当循环重建之后，会加速神经再生进程，获得更好的治疗效果。基于Ilizarow张力应力法则的支撑下，有研究[4]借助胫骨横向搬移技术，开展再生血管的动物实验，最终得知，将张力作用在活性组织当中，以1 mm/d的速度，对骨块进行牵拉搬移，使组织、毛细血管获得更好生长。基于此，有研究[5]以血栓闭塞性脉管炎为研究对象，采用胫骨与横向骨搬移法来进行治疗，效果理想。针对血栓闭塞性脉管炎而言，其相似于糖尿病足部溃疡，均由肢体血管受损而导致肢体处于缺血状态，出现无法控制的各种严重问题，如继发感染、坏死等。

现阶段，在治疗糖尿病足部溃烂方面，多进行截肢处理，且在一些特殊情况下，需开展多次截肢。在围绕糖尿病足部，对其开展保肢治疗过程中，有研究[6]用游离皮瓣法施治，但效果不佳，且易遭受感染。许多医生仍通过强化足部护理的方法，来最大程度保肢。而针对介入性溶栓治疗、经皮腔内血管成形术、干细胞移植治疗及射频消融术等治疗方式而言，其不仅费用贵，而且手术难度大、创伤大，治疗效果也参差不齐。既往之所以会出现治疗效果欠佳的情况，主要原因在于糖尿病病情进展，对足部微循环造成不同程度破坏，且未能得到及时改善，或血供虽有改善，但局部组织难以得到充足营养，最终引发此病。对于胫骨横向骨搬移技术而言，其便能较好地解决微循环重建问题，因而可以减轻或消除由糖尿病所造成的组织缺血坏死情况，获得理想的治疗效果。

糖尿病足实为由多因素所引起的复杂病症，有着比较多的治疗方式，有学者指出，如果发生比较严重的坏疽、组织感染情况时，截肢率>20%;另外，利用游离全厚皮瓣方法，对糖尿病足残端进行治疗，效果不佳，且还导致了局部感染。在治疗糖尿病足时，需在糖尿病专科医师的辅助下，对患者治疗期间的血糖水平进行严格控制，使之维持在正常水平上;然后在内环境稳定的前提下，实施胫骨横向骨搬移技术，这样方能获得更好的治疗效果。针对合并下肢中动脉狭窄、心功能障碍者，需给予积极治疗，且将血流动力学问题解决掉，为肢体远端病变区域提供充足血液，获得更佳的治疗效果。

该文所选取患者治疗后，溃疡创面均愈合，在随访期间，并没有发现创面溃疡复发情况，但需要指出的是，基于理论层面来讲，胫骨横向骨搬移仅为重建肢体远端血运，如果在后期，血糖未能有效控制，新生血管长时间处于一种异常或失调的内环境当中，会有溃疡复发的风险。如果发生溃疡复发情况，可在原位置处，再行骨搬移治疗。但需要指出的是，在实际采用胫骨横向骨搬移技术时，也需要注意一些问题：由于糖尿病足实为神经性病变、糖尿病血管病变所造成的下肢异常的总称，由于合并感染情况，因而容易引起肢端坏疽，此情况在临床中被称之为糖尿病肢端坏疽，是糖尿病足病情发展的恶化阶段。因此，不管采用何种治疗手段来对糖尿病足部溃疡进行治疗，最为核心的都是要将患者血糖水平控制好，并做好糖尿病专科医生的辅助与协助工作。只有这样，方能更好地重建血管，且新生血管可以获得更佳功能。

综上所述，采用胫骨横向骨搬移技术对糖尿病足溃疡创面进行治疗，效果理想，手术简单，而且创伤较小，因而可以降低截肢的发生。

[参考文献]

[1]  胡居正，石展英，杨成志，等.骨搬移后对合端植骨内固定治疗下肢大段骨缺损的临床研究[J].中华骨科杂志，2018，38（5）：280-287.

[2]  林小永.体外冲击波联合骨搬移技术治疗胫腓骨开放性粉碎骨折的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2019， 41（7）：499-501.

[3]  Chankramath Arun， Priyanka Raju，Vivek Lakshmanan，et al.Emergence of fluconazole-resistant candida infections in diabetic foot ulcers： Implications for public health[J].Indian J Community Med，2019，44（5）：74-76.

[4]  镇普祥，陈炎，高伟.应用Ilizarov技术胫骨横向骨搬移术治疗合并全身性炎症反应综合征的重度糖尿病足[J].中国修复重建外科杂志，2017，32（10）：32-37.

[5]  周家顺，严芳，杨颇，等.胫骨横向骨搬移联合超声清创治疗糖尿病足[J].糖尿病新世界，2017，8（10）：185-187.

[6]  范秀丽.2型糖尿病并胫骨远端骨折经皮微创钢板固定治疗探讨[J].糖尿病新世界，2015，4（24）：124-126.

（收稿日期：2020-05-10）