■ 王艳茹

随着我国医药卫生体制改革的不断推进和深入，医疗卫生事业各方面都取得了新的进展和突破。医疗保险改革是医药卫生体制改革的核心内容之一，其主要目的和内容在于控制医药费用的不合理增长和改革医保的支付方式。这不仅关系到人民群众的切身利益，也关系到公立医院的转型和调整[1-2]。近年来，北京市对城镇职工基本医疗保险费用支付方式进行了较大的改革，主要体现在医保指标管理上。医保指标管理对于大多数公立医院而言，都是一个热点和难点[3-6]。面对医保指标管理挑战，医院相关领导乃至各级医务工作者如何转变观念，以适应其带来的各种影响，是每个人都需要面对的问题。

2014年以来，为了更好地加强医保控费的管理，更好地为医保参保人员服务，我院实施了医保三级管理架构。其目的在于真正地做到对于疾病做到四个“合理”，即为患者合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。这是一个多层次协调、上下级监控、分级别实施的严格管理体制。其第一级为主管医保的医院领导,实施统筹管理；第二级为医保办公室，负责制定和实施符合本院实际情况的《医保费用管理办法》；第三级为临床科室，负责具体的定额管理，医院与每名医师都签定医保医师服务协议。通过探讨和分析我院基本医疗保险三级管理组织架构在医保指标管理中的作用,从而探讨最佳的医保控费方法与途经。

1 对象与方法

1.1 对象

医院2012-2016年连续5个社保年度的医保患者住院费用、住院指标、指标使用率、药占比、耗材占比、检查费占比等。数据来源于本院医保办公室、信息中心、财务部门和药学部门等职能科室。

1.2 方法

1.2.1 比较分析法。采用描述性统计分析方法，系统性比较分析实施了医保三级管理架构之后我院医保患者住院医疗费用、住院指标额实际使用情况等。另外，深入分析了2012-2016年医院每年医保住院患者指标使用率、药耗比、检查占比等情况,比较费用控制情况。

1.2.2 专家访谈法。通过设计和制定访谈提纲，对主管医保的医院领导、医保办公室主任以及临床科室主任等医保直接管理人员进行访谈，了解其对于医保指标以及医保三级管理架构的认知程度和实际工作中的体会，以及对于目前本院医保管理工作的意见和建议。

1.2.3 管理评估法。通过量化方法，评估本院三级管理架构中主管医保的医院领导参与查房和培训的次数,医保办公室落实《住院费定额管理办法》、制定《医保医师管理办法》等情况,以及上述管理措施对于本院医保住院费用产生的影响。

2 结果

2.1 医院医疗费用控制效果

2012-2013年我院均存在医保住院费用超指标额情况。2014年以来，通过实施三级管理架构，我院医保患者住院医疗费用控费效果明显，详见表l。同其他年份相比，2014年以后医保住院费用支出快速上涨的势头得到明显遏制，实际住院费用支出控制在与住院指标基本持平的程度。

表1 2012-2016年医保患者住院指标使用情况（万元）

2.2 医疗费用结构占比

实施三级管理架构之后，医保患者住院费用中药占比和材料费占比呈现明显下降趋势，检查费占医疗费用的比重呈现上升趋势，见表2。从医院住院费用结构来看，药费占比占据重要位置，实施三级管理架构之后，“以药养医”得到了一定程度的缓解。

表2 2012-2016年医保患者住院费用结构占比情况（%）

2.3 三级管理架构效果

自2014年度开始,我院实施了医保三级管理架构。从主管医保的医院领导开始，上下高度重视医保控费工作。医保办公室加强了对于医师医保政策的教育和培训，举办了一系列的学习班,使得全院职工都对于医保控费有了足够的重视和认识。另外，主管医保的医院领导增加了医保查房的次数,对全院各个临床科室实施了科室定额管理办法。通过实施上述的措施,超定额的临床科室的数量迅速减少，医保三级管理架构管理取得了良好的控费效果，见表3。

表3 2012-2016年医保查房和培训次数以及落实奖惩制度情况

3 结论

目前,总额预付是北京市人社局对管辖的定点医疗机构采取的主要医保付费方式之一[7]。2014年以前每个社保年度,我院北京市医保患者住院费用严重超指标额，每年住院支出均处于亏损状态。自2014年度开始,我院实施和建立了医保管理三级组织架构,从而建立了我院由主管院领导负责的医保管理小组,完善了我院医保费用的监督体系,在医保控费方面取得了显著成效。作为医保三级管理架构的主体，主管院领导、医保办公室、临床科室在医保控费方面都发挥了重要的作用[8-11]。

3.1 医保主管院长发挥主导作用

由医保主管院长担任医保管理小组组长，有关部门科长、主任和业务骨干担任小组成员，定期进行医疗保险查房，组织和参加医疗保险政策的各类培训和学习。2014年，我院颁布了《医院医保定额管理办法》,对于各个临床科室出具了合理的定额标准，明确了奖惩办法，对于每月医疗保险住院支出严重超指标的临床科室，科室主任需要提交书面情况说明。由于上述措施以及领导的参与和重视，在医保控费中发挥了关键作用。

3.2 医保办公室是控费的关键

医院医保办公室通过信息管理系统对于医保住院患者的治疗、检查、用药等医疗服务情况以及费用情况实施实时监控,各临床科室主任也可以通过信息管理系统了解本科室的医保费用月使用情况、次均住院费用以及出院医保病人费用结构等情况。医保办公室通过开会通报以及书面通知等多种形式,将每月的全院各临床科室医保患者住院支出总费用、定额费用、药占比、耗材占比、次均费用、超定额费用等情况定期反馈给各临床科室主任,使各科室主任知晓，可以更合理地控制医保费用。为了杜绝盲目强制的医保控费而违反国家医保政策，如减少接收患者住院，分解和重复住院治疗等行为，本院医保办公室会同医保主管院长每两周按照《医保查房制度》进行医保查房，及时发现和纠正违规行为，并根据临床科室的实际管理情况每月进行质量考核打分，考核分数参与每月分配。医保办公室还在每月《医院医保定额管理办法》的基础上，统计分析各临床科室的住院医保费用，在每年年底清算结束时，对于医保费用节余较多和严重超支的科室分情况分别进行奖励和处罚[12-13]。

3.3 提高临床科室医师的医保政策水平有助于控费

临床医生是医保控费工作中的真正参与者、执行者，其医嘱直接决定了用药处方和检查项目是否合理合规、医疗费用的支出是否合适、医疗行为是否适当。2014年初,医院与每位临床医生相继签订了《医保医师协议》,明确了医保医师的职责和权益。另外，本院医保办公室还不定期地举办有关医保政策法律法规的培训班和学习班，并且对参加培训和学习的临床医生进行考核。通过这种方式，进一步提高了临床医务工作者的医保政策管理水平和熟悉程度[14-16]，并且将《医保定额管理办法》贯穿到全院工作中去。明确责任到具体的科室及个人,实行奖惩结合办法,发挥临床医生的积极性和主观能动性，使每个临床医生成为控费个体,从而使医院摆脱了2014年以前每个社保年度,医保患者住院费用支出严重超指标的状况，在医保控费方面取得了显著的成效。

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