县级医院全科医学布局中存在的问题和对策研究

2018-03-20邵沈华尹弘青陆妹娟

中国医院 2018年2期

■ 邵沈华陈健尹弘青陆妹娟

随着现代医学模式由生物-医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，人们逐渐重视社会及心理因素对疾病的影响。全科医学作为一门综合性医学专业，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科为一体，为个人、家庭、社区提供优质、便捷、高效的医疗保健服务。新一轮医改提出的保基本、强基层、建机制与全科医学的核心理论、内容、方式不谋而合。而全科医生不仅应该是基层临床综合诊疗专家，更应该是基层慢病管理和预防保健专家，是居民健康的守门人。

1 国内外全科医学发展现状

英国、美国、德国、中国香港地区采取全科医生签约服务模式，通过各自的医疗保险制度约束居民由全科医生进行首诊，从而控制高速增长的医疗费用及落实逐级分诊制度。同时，建立完善的全科医生考核体系，从而促使全科医生努力提高服务水平，满足患者医疗需求。资料显示，发达国家居民80%～90%的基本卫生服务需求可在全科医生供职的基层得到解决[1]。

虽然全科医学的概念从20世纪80年代就已经引入我国，但发展缓慢，仅限于局部地区试点研究，没有发挥卫生系统基石与核心作用。随着我国人口老龄化及居民对自身健康水平的日益重视，国家层面逐渐开始重视全科医学的发展。2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》出台，提出逐步建立统一规范的全科医师培养制度，多渠道培养合格的全科医师，强调建立分级诊疗模式，实行全科医师签约服务。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》颁布，明确提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”。目前，国内一些经济发达地区已经开始了多种形式的尝试，取得了一定效果，但总体来说全科医学的发展仍不尽如人意。

2 全科医学布局中遇到的问题

2.1 全科医师数量短缺

截至2015年年底，我国城乡每万名居民拥有全科医生达到1.4名，要实现到2020年每万名城乡居民有2～3名全科医生的目标要求，需要35万名左右全科医生。目前我国全科医生占医生总数仅为6%，全科医生缺口巨大[2]。

2.2 全科医生队伍不稳定

由于全科医学在国内并非主流专业，发展方向不明确，全科医生职业荣誉感低，职业进步空间小，同时基层也缺乏配套的激励补偿机制，导致全科医生和专科医生相比待遇偏低，部分临床医生经过全科相关培训后不愿意从事全科医学工作，大量的全科医生流失。2016年全科医生培训高峰论坛暨第13届社区卫生与全科医学学术年会提出，我国培训的合格全科医生中，注册全科专业的仅占37%。

2.3 教育培训体系存在的问题

全科医生的培养体系为5+3模式，即5年临床医学学习，3年研究生教育或全科医生规范化培训[3]。现有的医学院校相关专业导师大多在地市级以上三甲医院带教，这就使全科医学研究生在培养过程中缺乏与基层的实践联系。而规范化培训中最大的问题在于缺乏专业的全科医生培训师资队伍，虽然江苏省内多所县级综合医院已经成为全科医生规范化培训基地，但进行规范化培训的带教老师多是临床各专科医生，带教老师本身就缺乏全科医学思维，全科医生无法得到系统的全科医学培训。

2.4 全科医学的发展瓶颈

通过对江苏省内53所县级综合医院调查（表1），截至2015年只有13所医院设立了全科医学科，虽然有半数左右的医院有全科医学的培训计划，但实际有培训的仅仅只有10所医院。县级综合医院作为区域内基层医疗卫生机构的领头羊，缺乏发展全科医学的积极性，势必会影响区域内全科医学的发展。

3 分级诊疗框架下的全科医学战略发展重点

3.1 吸引优秀人才加盟

拓展全科医生来源，参考国家免费师范生培养方式，形成订单式人才培养路径，通过县级政府教育、卫生部门与相关医学院校和本地生源签订三方委托培养协议，学生在高校学习期间由生源地政府支付相关学习生活费用，毕业后回到生源地从事全科医学工作。

对志愿从事全科医学工作的临床专科医生进行转岗培训，注重转岗医生的能力培养，使其尽快弥补从专科转为全科后缺失的那部分知识技能和社会能力，再通过卫生行政部门组织的统一考试，获得全科医生转岗培训合格证书，使全科医生转岗富有含金量[4]。

3.2 优化家庭医生签约制度

2016年发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》要求，到 2017 年家庭医生签约服务覆盖率达到 30% 以上，到2020 年基本实现家庭医生签约服务全覆盖。要形成规范签约、有效签约、首诊签约的家庭医生签约制度。规范签约包括签约对象知晓签约医生、签约对象知晓签约内容、对签约服务感到满意。有效签约即符合相关考核指标的签约服务，签约服务对象达到规范化健康管理，到签约医生和基层医疗卫生机构的就诊率、经签约医生转诊率逐年提高，签约满意度达到较高水平。签约首诊指在有效签约达到一定水平后，将来要建立基于家庭医生首诊的签约服务[5]。

3.3 规范全科医生执业能力

要着重加强心血管内科、神经内科、呼吸内科、内分泌科、骨科等相关科室的培训，培养全科医生对慢性病、老年病、常见病的诊断和治疗能力，使之具有辨识急症、重症、难症的临床思维能力。通过日常典型案例的病例讨论，在模拟或实践的医疗环境中考核全科医生的临床实践能力，包括问诊查体、病历书写、技能操作和医技检查结果判断，在内容和形式上提升岗位能力。

3.4 建立医联体双向转诊机制

县级综合医院需要建立医联体双向转诊机制，与地市级三甲医院和社区医院签订医联体合作协议和双向转诊协议，明确各自责任与转诊实施流程。通过医联体将区域内的地市级医院、县级医院及社区医院医疗资源整合在一起，县级医院在其中起到桥梁纽带作用。在首诊负责的基础上，全科医生团队需要对常见疾病进行初步救治并评估疾病的严重程度，并能准确掌握各类患者双向转诊的指征，同时做好与患方及转诊医院的沟通，及时将患者送到最该去的地方。同时，县级医院一般专家号源的转诊预约权限提供给乡镇基层医疗卫生机构，由家庭医生为患者进行转诊预约；而地市级三甲医院的专家号源的转诊预约权限提供给县级医院，由全科医生为患者进行转诊预约。地县两级医院需提供不少于20%的专家号源投放至转诊预约通道。

通过形成以全科医生团队为基础的双向转诊模式代替既往效率低下的以行政部门为指导的双向转诊模式，从而构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序[6]。

3.5 强化上下联动机制

作为一门整合临床医学、预防医学、康复医学和人文社会科学的综合性学科，全科医学的服务范围包括不同年龄、性别、各个器官系统及各类疾病，承担基层居民常见病、多发病的诊疗转诊、康复及健康管理等一体化服务，因此加强和相关临床科室的平台合作尤为重要，尤其是产科、急诊医学科和老年科。

随着二胎政策的放开，高龄产妇日益增多，多伴随着妊娠合并多种基础疾病，全科医学科加强与产科的紧密合作是保障孕产妇安全的迫切需要。急诊医学科承担急重症患者到院后的救治，急诊患者具有发病急、变化快、疾病谱广等特点。急诊临床强调鉴别诊断与治疗，强调医生对复杂病情的应急处理能力，部分功能与全科医学不谋而合，需要做好院前急救和入院后救治的衔接和上下转诊工作。同样，全科医生需要掌握老年人常见疾病的诊疗方式和管控模式，参与健康管理和慢病管理，做好与老年医学科的合作能更好地对老年专业问题进行诊断和处理，为专科治疗提供有利条件[7]。

表1 2013-2015年江苏省县级综合医院全科医学学科建设与培训情况（所）

3.6 完善全科医生绩效考核制度

以团队为考核单位，通过诸如团队管理、新建健康档案数、慢病管理、社区健康教育次数、签约家庭数等全科医学特有的考核指标，构建显著区别于临床专科的考核体系，同时降低诸如技术、科研等指标的权重。通过有效的分配激励创新机制，体现全科医生及其团队价值。同时在职称评聘问题上对基层全科医学人才给予一定的政策倾斜，提升人员的工作积极性。