■ 赵颖波 王建伟 尹 畅 孙 辉 张 蕾 付 强

提供高可及性和公平性的卫生服务，保障和促进社会成员的健康，是社会可持续发展的重要基石[1]。事实上，公平地为所有社会成员提供健康服务，提高整体社会健康水平，能够为社会经济发展提供强有力的人力资源保障。因此，确保社会成员公平地享有医疗保健的权利是社会公平的重要组成部分[2-4]。但卫生资源是有限的，无论是发达地区还是落后地区，都存在卫生资源分配不公的现象，合理配置卫生资源、提高卫生资源使用效率和公平性是世界性课题[5-9]。随着社会经济的发展和疾病谱的变化，特别是随着我国新一轮医疗卫生体制改革的全面推进，为更加准确地掌握我国医疗机构、卫生技术人员和床位资源的配置情况，不断提高卫生医疗机构和床位资源配置的公平性，为国家合理调配医疗资源提供依据，本研究应用洛伦茨曲线和基尼系数研究方法对我国31个省、直辖市、自治区(不包括港澳台地区)的医疗卫生机构和住院床位资源配置的公平性进行了分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究中全国各省（直辖市、自治区）人口数据来源于国家统计局发布的《中国统计年鉴2016》，医疗机构、床位和卫生技术人员数据来源于国家卫生和计划生育委员会发布的《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》。

1.2 统计方法

应用Excel 2010建立数据库，对系统中提取各省（直辖市、自治区）医疗卫生机构和床位数情况进行描述性分析，将各省（直辖市、自治区）医疗卫生机构、卫生技术人员和床位资源从小到大排列，计算其累积频数作为纵坐标，对应的人口构成累计频数作为横坐标，绘制不同卫生资源的洛伦兹曲线，应用美国计算机资源中心（computer resource center，CRC）研制的Stata 14.0软件计算各指标的基尼系数。

洛伦茨曲线是经济学中用来反映卫生资源配置分配或财产分配公平程度的曲线，在卫生领域常用来评价卫生资源配置的公平性。绘制方法即将不同地区拥有卫生资源的百分构成比从小到大排列，按人口或地理面积的百分构成比对应关系不变，分别累计，以横轴表示人口或地理面积累计比例，以纵轴表示卫生资源累计比例，连接各点即为曲线。该曲线越接近绝对公平线45°对角线，表示卫生资源的配置越接近于公平，越远离绝对公平线，表示卫生资源配置的公平性越差[10]。

基尼系数是根据曲线计算出的反映卫生资源配置公平程度的统计指标，它等于45°对角线和曲线围成的面积与45°对角线下直角三角形的面积之比[11-12]。其计算公式为：

其中Wi是按卫生资源配置分组后各组的人口数占总人口数的比重；Yi是按卫生资源配置分组后，各组人口所拥有的卫生资源占卫生资源总数的比重；Vi是Yi的累计数。

基尼系数在0和1之间，数值越低，表明卫生资源在社会成员之间的分配越均匀。通常把0.4作为分配差距的“警戒线”，根据联合国推荐标准，基尼系数＜0.2认为“绝对平均”，基尼系数介于0.2～0.3为“比较平均”，基尼系数介于0.3～0.4为“相对合理”，基尼系数介于0.4～0.5为“差距较大”，基尼系数＞0.5为“差距悬殊”。

2 结果

2.1 我国医疗卫生机构、卫生技术人员和床位资源基本情况

截至2015年底，全国共有医疗卫生机构983 528所，卫生技术人员10 693 881人，医疗卫生机构床位7 015 214张，全国每千人口技术人员5.8人，全国每千人口医疗卫生机构床位数5.11张，医疗卫生机构、卫生技术人员和住院床位数量省（直辖市、自治区）级地方分布情况见表1。

表1 全国主要卫生资源指标配置按省份分布情况

按东、中、西部分别统计，全国医疗卫生机构数、卫生技术人员和床位数均呈现东部＞中部＞西部的形态，但千人口床位数却呈现出东部（4.85）＜中部（5.11）＜西部（5.44）的特点，见表2。

表2 全国主要卫生资源指标配置按地区分布情况

2.2 全国医疗卫生机构类别省（直辖市、自治区）级分布情况

从我国医疗卫生机构类别构成比来看，机构设置中基层医疗卫生机构占比为93.93%，专业公共卫生机构占比为3.26%，医院占比为2.81%，详见表3。

不管从全国整体还是按照东、中、西部分地区来看，均呈现基层医疗卫生机构占比＞专业公共卫生机构占比＞医院占比的特点，医疗机构的类别构成符合我国卫生体制改革中医疗卫生服务网络设置原则和分级诊疗设计的要求，见表4。

2.3 医疗卫生机构、卫生技术人员和床位资源配置人口公平性分析

根据国家统计局《中国统计年鉴2016》，按各行政区划将各省（直辖市、自治区）人口数从小到大排序，以各行政区划人口累计百分比（从小到大累计）为横坐标，以相应各省（直辖市、自治区）医疗卫生机构数、卫生技术人员数和床位数累计百分比为纵坐标，绘制各省（直辖市、自治区）医疗机构数按人口分布的曲线，并运用stata14软件计算基尼系数。本研究计算得到全国31个省（直辖市、自治区）医疗卫生机构总量按人口分布基尼系数为0.259，卫生技术人员总量按人口分布基尼系数为0.253，医疗卫生机构床位总量按人口分布的基尼系数为0.260，基尼系数均在0.2～0.3，说明我国的医疗卫生机构、卫生技术人员和床位资源按人口分布公平性较好，详见图1。

表3 全国医疗卫生机构类别按省份分布情况（所）

3 讨论与建议

3.1 我国医疗卫生机构和床位配置较为公平，但结构仍欠合理

研究结果显示，我国31个省（直辖市、自治区）的医疗卫生机构和床位资源在不同地区的人口分布上公平性均较好，洛伦兹曲线接近于公平线。近年来，随着社会经济的快速发展，国家对医疗资源投入和配置不断加强，我国的医疗卫生机构和床位资源数量和质量得到了较大提升，医疗卫生服务的可及性和公平性得到极大的保障。但总体上看，配置不足和浪费的情况同时存在，综合考虑不同省（直辖市、自治区）级地方人口规模、交通基础设施建设、地理环境情况等因素，医疗机构和住院床位数量按省（直辖市、自治区）级地方分布呈现“东高西低”的情况仍然十分明显，西部地区尤其是西部偏远和少数民族地区医疗资源配置总量仍显不足，资源布局结构仍欠合理，影响医疗卫生服务提供的公平与效率。要充分发挥政府在卫生资源配置上的主导作用，加强政府宏观调控、规划、投入和制度建设，对研究发现的西部地区进行重点建设，如加大对特定地区的卫生投入，引导医疗资源流向短缺的省（直辖市、自治区）份与地区，通过培养、引导、激励等措施优化卫生资源的配置。同时，鼓励和引导社会资本进入医疗服务行业，通过多元办医增加医疗卫生资源，缓解供需矛盾，激活市场竞争，满足人民群众多层次、多元化的需求。

表4 全国医疗卫生机构类别按地区分布情况（所）

3.2 千人口床位数量仍不丰富，服务内涵和质量参差不齐

床位是医疗卫生服务体系的核心资源要素，千人口床位数是体现医疗服务能力和水平的重要指标。2015年年底，我国的千人口床位数为5.11，呈现“西高东低”与医疗机构设置倒挂的特点，综合考虑人口因素和地方特点，西部地区地方面积相对大，人口相对少，交通便利性相对低，因此，单纯的千人口住院床位数量高并不代表区域内医疗资源配置数量充足，更不能说明医疗服务可及性更高。国务院办公厅日前印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，首次对医疗机构发展床位规模提出了量化指标，要求到2020年每千常住人口医疗卫生机构床位数控制在6张。目的是进一步合理设置医疗卫生服务体系，基本满足人民群众“病有所医”的需求，同时纠正公立医院盲目扩张的趋向，保证卫生人力与床位等资源要素的协调发展，综合考虑医疗费用增长的可承受能力以及信息化带来的医疗卫生服务模式转变，调整医疗资源从规模数量向质量效益转变。未来我国整体医疗资源配置的优化，应注意避免单纯追求医疗机构和住院床位数量的增加或规模的扩大，而应坚持因地制宜、优化增量、盘活存量、控制总量、提升质量的原则，以合理调整资源配置结构和提升资源配置质量为主。

图1 我国卫生资源配置按人口分布的洛伦兹曲线

3.3 基层卫生机构的规模结构和服务能力亟待提升

社区卫生服务覆盖广泛、方便群众，能使广大群众获得基本卫生服务，有利于满足群众日益增长的多样化卫生服务需求。各省（直辖市、自治区）在社区卫生服务中心（站）数量和质量上存在巨大差异，西部地区基层卫生机构设置的数量和质量远远落后于中部和东部地区。根据数据分析可以发现当前社区卫生服务机构整体建设状况除与当地自然地理条件、行政区划和医疗服务供需结构相关外，在很大程度上取决于当地政府政策和资金支持力度，而这种支持力度又受到当地社会经济发展水平和地方政府公共管理政策的影响。因此，各级政府和卫生行政主管部门要发挥体制优势，通过精准帮扶实现合理“输血”与增强当地自身“造血”功能的目标，夯实西部地区社区卫生服务工作基础的任务仍然繁重。

3.4 研究的不足之处及建议

本研究采用洛伦兹曲线和基尼系数对2015年底我国31个省（直辖市、自治区）的医疗卫生机构、卫生人力资源和床位数量人口配置公平性进行了研究和分析，洛伦兹曲线和基尼系数在分析卫生资源配置公平性和均衡性的过程中，能够在一定程度上反映卫生资源配置分配中存在的问题[13-15]，但简单引用经济学中社会收入分配公平性评价的洛伦兹曲线与基尼系数方法予以评价存在一定的片面性，往往会掩盖区域内各地区间的不公平性[16]。故而采用多种方法结合的方式对卫生资源配置公平性进行分析，则结果更具有说服力。同时，本研究对卫生资源配置仅从数量规模的公平性进行了分析和探讨，但卫生资源在配置中既要重视数量规模，更应重视内涵和服务质量，同时在卫生资源过程中还应考虑正确处理公平与效率的关系，使公平与效率相互兼顾和协调，从根本上提高卫生资源配置的效能。

在今后的研究中，会考虑不同的角度和方法更全面地应用于对卫生资源的合理配置层面（如引入主成因分析、模糊评判等研究方法），更加重视对医疗卫生资源配置服务效率、质量变化和卫生人力资源服务能力的研究，以期得到更全面、更科学的公平性信息，为国家卫生政策的制定和实施提供更为有利的参考依据。

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