■ 马晓峰 张 华

随着新医改的推进，我国政府越来越重视“集团化”的发展战略。国务院办公厅《2011年公立医院改革重点工作安排》提出，可通过托管等方式提高县级医院的管理和服务能力。2012年原卫生部《关于深化城乡医院对口支援工作，进一步提高县级医院医疗服务能力的通知》中再次提出，支援医院和受援医院可以通过建立医联体、医院集团、托管等形式，促进形成纵向联合体和责任共同体。2017年3月召开的全国医改工作会部署的2017年医改十大重点工作之一便是全面启动多种形式的医联体建设，并且所有三级公立医院要全部参与，牵头组建医联体，打破区域限制，上下贯通，资源下沉，以利益为纽带，形成管理、责任、发展共同体。这进一步为医疗机构向医联体方向发展提供了政策导向。

1 县级医院医联体建设的必要性与可行性

1.1 必要性分析

在我国，县域人口规模约9亿[1]。因此县域医疗服务功能对大病不出县和分级诊疗制度的落实、医疗卫生服务的公平性与可及性至关重要。县域医疗服务功能包括县市医院的龙头功能、乡镇卫生院的枢纽功能以及村卫生室的基础功能。县级医院是县域临床疑难常见病、多发病以及急危重症病人的救治中心，是农村三级医疗网络的龙头。国家县级公立医院改革的目标就是要建立以县级医院为龙头，以乡镇卫生院为骨干，以村卫生室为基础的三级医疗辐射网络。但是相比地级市基层医疗机构，县级镇村两级医疗机构人才匮乏、医疗服务能力不强、卫生服务利用呈现“倒金字塔”的不平衡现象更加突出。因此以县级医院医联体为平台，使优质资源下沉，是提高县域医疗服务功能的有效途径。

目前省内外医联体建设多以城市三甲医院为龙头的模式，受限于地理条件及行政划分，城市资源较难延伸到县级层面。因此要真正实现强基层的目标，有必要建立于县级龙头医院为首的县域医疗联合体。2015年，江苏省卫生计生委出台《关于推进纵向医疗联合体建设的指导意见》，要求各地2015年在城市和县域开展医联体建设，并明确在县域构建县乡村三级联动、以县管乡、以乡管村的医疗服务体系。

1.2 可行性分析

要建设县级医院医联体，县级公立医院的综合能力是关键，龙头医院的人才、技术、资源及管理能力是带动基层医院发展的基础。2017年1月，江苏省医院协会县（市）级医院分会对全省53所县级医院（涵盖所有县域龙头医院）进行了基本数据采集。53所县级医院中三级医院有25所，二级甲等医院有27所，二级乙等医院有1所，数据显示省内县级医院发展并不平衡。苏南地区龙头县级医院基本达到三级医院的标准，但苏中、苏北地区以二级医院居多，与苏南县级医院的发展存在一定的差距。但从全国层面而言，江苏省的县级医院综合能力处于优势地位。根据某公司中国医院竞争力报告（2017）显示，江苏省47个县（市），共有23所县级医院进入全国100强，其中江阴、昆山、常熟、张家港更是拥有2所及以上的全国100强县级医院。江苏省县级医院的竞争力指数与均衡指数均为全国最高，分别达到了0.251和0.810[1]。通过对上述采集到的25所三级县级医院的基本数据分析可知，整体规模大，平均开放床位1 209张，平均职工1 473人。服务能力强，年平均门急诊量9.35万人次，年平均出院患者4.98万人次，年平均手术1.49台次。技术水平高，平均硕博士102名，副高以上卫技人员占比32%，三四级手术占比44%。因此，从能力上来看，这些县级医院完全能够在县域医联体建设中发挥龙头作用。

综上所述，在县域范围内推动医联体建设是现实所需，并有相关的政策依据，且江苏县级公立医院的竞争力指数和均衡指数均为全国第一，具备一定的综合能力，为县级医院医联体建设提供了有力条件。

2 江阴市人民医院县域医联体的实践与探索

2.1 组织架构

江阴市人民医院是该地区一所规模大、功能全，集医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的综合性三级甲等医院，在近几年的全国县级医院百强排名中始终位居前两位。医院总建筑面积20.8万平方米，编制床位1 500张，开放床位2 158张。2016年，医院门急诊总量175.97万人次，出院患者9.11万人次，手术3.14万台次，三四级手术占比接近70%。

江阴市人民医院医联体于2014年9月由市人民政府批准成立，在市卫生计生委及医联体指导工作小组指导下，以市人民医院为核心，由16所医疗卫生机构组成，具体包括三级医院1所、二级医院3所、一级医院2所、卫生院4所、社区卫生服务中心6所。医联体内部各成员医疗机构的法人地位不变，原财政拨款渠道不变。按照市卫生计生委和医联体指导工作小组要求，以技术和管理为纽带加入医联体，在医联体统一业务管理下独立运营。医联体设理事会，理事会对市卫生计生委和医联体指导工作小组负责，是医联体的决策机构。具体组织架构如图1所示。

图1 江阴市人民医院医联体组织架构

2.2 主要目标及合作原则

医联体的建设力求充分发挥市人民医院的技术水平优势，强化三级医院优势学科的引导作用，建立医联体内部的分级诊疗和双向转诊制度，着重促进二、三级医院恢复期（康复期）患者下转基层医疗机构，急危重症和疑难杂症患者上转至二、三级医院，实现“首诊在社区、大病进医院，康复回社区”的就医新格局，实现各级医疗机构的合理、科学发展。医联体成员本着自愿、平等、协同和共赢原则组建。（1）自愿原则。核心医院和成员医院及成员医院所隶属的行政主管部门自愿结盟。（2）平等原则。成员医院在医联体内享受的合作方式和相关利益平等一致。（3）协同原则。医联体内逐步实现上下联动、分工协作、双向转诊、分级医疗的医疗服务形式。（4）共赢原则。医联体内强调合作，突出共赢，寻求长期共同发展利益。

2.3 运行机制

医联体运行机制主要通过专科领建和资源共享型中心项目建设为主要途径。专科领建方面，三级医院派送技术专家至二级医院挂职辅导、三级医院接受二级医院医疗业务人员培训和观摩。依托市人民医院的管理能力优势，通过派送管理专家至二级医院挂职辅导和专题培训等模式，将三级医院的先进管理模式有针对性地移植到二级医疗机构，实现医联体内部管理标准和管理效能的同质化。资源共享型中心建设方面，利用市人民医院的设施设备条件及技术服务能力，成立了消毒供应、检验检测、影像诊断、病理诊断、远程会诊5大资源共享型中心。

同时，接受市人民医院帮扶的二级医院，积极帮助一级医院及社区卫生服务中心提高医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的服务能力，帮助社区医疗卫生服务机构开展全科医师、公共卫生医师、社区护士的岗位培训，改善社区卫生队伍结构和素质；组织中高级职称医务人员到社区医疗卫生服务机构会诊和教学查房，帮助社区医疗卫生服务机构提高医疗服务质量，为社区医疗卫生服务机构转诊的患者提供便捷的医疗服务。

2.4 初步成效

2.4.1 专科领建工作扎实推进。市人民医院在医联体范围内，对口第二人民医院、第四人民医院、第五人民医院3所二级医院开展5个技术薄弱专科的领建工作。通过专科对口帮扶、专家定期指导、选派骨干挂职等多种形式，促进了专科领建工作的有效落实。第二人民医院试点合作科室为肿瘤科，在内科病区设置了24张相对独立的肿瘤科床位，配备了4名专科医师，并配置相应的医疗设备，开放电子病历的信息端口。2016年肿瘤科共收治住院患者755人次，科室业务收入为432.90万元。2016年市人民医院与第四人民医院的试点合作科室增至3个，分别为普外科、肿瘤科和肾内科透析中心，2016年普外科共计开展手术337台次，其中三四级手术112台次，三四级手术占比达34%；肿瘤科共收治肿瘤患者289人，业务收入209.57万余元；血透中心全年共血透2 721人次，血滤591人次，取得了预期成效。市人民医院与第五人民医院积极开展康复科专科合作，派出康复科主任赴第五人民医院挂职科技副院长，双向转诊工作进一步强化。2016年该院康复病区床位增至30张，康复科门诊量达3 518人次，收治住院患者519人次。此外，2016年市人民医院协助第五人民医院妇产科开展宫颈癌根治手术等3例，重度产后出血1例；协助普外科开展胃癌、贲门癌根治6例，胆总管吻合2例，腹腔镜疝修补术54例，腹腔镜阑尾切除术182例；协助骨科会诊手术3例；帮助新开展腹腔镜胆总管探查术，全年共开展23例；第五人民医院及五院下属卫生院全年共上转市人民医院240人次，其中危重转诊患者177人次，经由急诊转院199人次；市人民医院下转康复患者5人次。

2.4.2 资源共享型中心项目稳步推进。根据江阴市卫生计生委《区域卫生资源共享型中心建设实施意见》，市人民医院作为资源共享型中心项目的主要建设单位，紧紧围绕市卫生计生委提出的“以人为本、行政主导、集约利用、规范标准、有序推进”的建设原则，积极参与、配合各大中心建设，加强各个环节的衔接，扎实、有序推进各项工作。

区域消毒供应中心充分利用优质硬件条件和技术优势，实现优质医疗资源的城乡共享，提高医疗安全水平。2016年市人民医院消毒供应中心配送单位达到22家，共配送无菌包136396个，同比上涨27%。检验检测中心运行方面，市人民医院每天派车把乡镇医院和社区卫生服务中心的特殊检验项目如肿瘤标志物、激素检测、甲状腺功能检测等项目的标本收到检测中心进行集中检测，检验报告隔天送到有关医院。全年为乡镇医院检验总人次为48 695人次，业务收入773.24万元。病理诊断中心全年完成各基层单位常规病理送检1 973例次，术中快速病理74例次，胃肠镜快速活检65例次，合计金额36万余元。完成院外两癌筛查641例次，合计金额10万余元。影像诊断中心目前运行模式是由需要会诊的单位放射科医生电话提出会诊，市人民医院在班三级岗医师网络阅片后及时反馈诊断意见，并做好相关登记，全年完成医联体成员单位医学影像报告复核120份。

2.5 存在的问题

2.5.1 顶层设计不足，组织架构松散，合作形式单一。医联体是由跨行政隶属关系、跨资产所属范围，不同级别、不同类别医院，甚至是不同性质的医疗机构组建形成的统一体，条块分割的管理格局阻碍了医联体的有效整合。医联体顶层设计不足，政府部门没有对医联体组建架构、院际合作方式等通过政策工具进行较为有力的引导。各级医疗机构的功能定位不明确，相互之间仍存在明显的竞争关系，加上医院文化理念、技术水平、管理方式等差异较大，加大了医联体工作的实际操作难度。

市人民医院通过专科领建与资源共享中心两个途径与下级医疗机构建立起联系，尽管取得了一定成绩，但不管从形式还是内容上都与医联体的建设目标有较大差距，没有形成责任共同体或利益共同体，局部支援对下级医院整体服务能力的提高作用有限。

2.5.2 理事会责权利不清晰，决策效率及资源调配效率不足。医联体章程规定了理事会具有决策权，但在具体操作过程中往往只能负责协调医联体的具体工作事宜。医联体理事会作为一个决策组织，不具有独立的法人地位，也不能独立承担法律责任，这不利于建立责权利明晰的决策责任制，无法有效提高医联体内医疗资源的调配与利用效率，一定程度上影响了医联体的长远发展。

2.5.3 财政投入和政策配套不足，成员单位的积极性不高。组建医联体后，三级医院将为下级医院提供技术、人力、管理及设施设备支持，并提供免费培训、进修等，这无疑会额外增加医院的运营负担。同时，由于医农保资金结算、住院费用总控等政策的影响，下级医院对于某些医疗技术项目的开展以及接收三级医院下转患者，也缺乏一定的积极性。

县级医院医联体的龙头单位在人财物等各项资源的实际配备方面与省市级医院均有较大的差距，对于医联体的正常运行，尤其在起步阶段，仍然需要付出大量的人财物资源。如果没有政府部门的相关资金和政策扶持，将不利于各项工作的顺利推进，以及整个医联体的持续健康运行。

2.5.4 医保和基本药物制度等政策配套不足制约工作开展。促进实现分级诊疗是组建医联体的目的之一，而现行的医保制度不足以促进医联体内分级诊疗的实现，主要表现在两个方面：一是各级医疗机构间的医保报销比例差距不大，在患者健康意识及支付能力日益增强的情况下，患者可能会较少考虑结报额的差异直接去大医院就诊，故现行医保政策对分级诊疗的引导作用有限，这一点对于县级医院医联体更为明显。

另外，现行的医保支付制度不利于调动各单位的积极性和医疗资源的优化配置。如很多接受对口帮扶的科室在第一年服务人次和业务收入都大幅增长，但受制于医保限额结算，又只能控制患者数，这样就造成下级医院对于某些医疗技术项目的开展以及接收三级医院下转患者，也缺乏一定的积极性。同时，基本药物制度也是阻碍医联体发展的重要因素。基层医疗机构按规定100%使用基本药物，但基本药物的品种规格及数量有限，致使患者下转时得不到康复治疗所需的药品，不得不再次到上级医院购药。鉴于此，患者甚至不愿下转，某种程度上阻碍了医联体内部的双向转诊。

3 深入推进医联体建设的对策建议

3.1 坚持政府主导，破除体制约束

从长远来看，真正发挥医联体作用并长期有效推进各成员单位的业务合作，重点是跨越不同管理体制和部门体制，来实现医疗资源的最优组合与合理利用。从“松散型”医联体模式向“紧密型”医联体模式转变，通过解决不同级别医疗机构隶属于不同政府部门、不同管理体制和不同财政预算方式问题，打破体制约束，以有效措施调动起医联体内部各级医疗机构所有干部职工的积极性。

在推进体制改革过程中，关键是必须坚持政府主导。县级医院医联体涉及到的决策部门很多，除卫生行政主管部门外，还有发展改革部门、人社保障部门、物价管理部门等，单靠卫生行政部门及医疗机构难以真正推进医联体建设。从各地经验来看，地方政府尤其是主要决策部门的高度支持和政策配套对于医联体的建设和运行至关重要。

3.2 完善城乡一体化的结构性创新

由于各地经济发展及资源配置差异，导致不同地区的医疗服务水平差距较大，因此可探索不同形式的城乡一体化结构形式。苏南发达县市因县级龙头医院规模大、服务能力强、技术水平高，且县域内卫生资源配置较为丰富，可构建由一所三级医院牵头组合若干二级医院、一级医院和社区卫生服务中心的1+X模式。经济水平欠发达且卫生资源较为紧缺的苏中、苏北地区可构建以县市医院为龙头，乡镇医院为枢纽，村卫生室为基础的县域医共体。

县域医共体是指以县为单位，通过整合县、乡、村医疗卫生资源、实行区域集团化经营管理、整体提高县域医疗资源的配置和使用效率，提高县域内医疗机构的服务能力，减少住院患者外流，达到县域内就诊率提高到90%左右的目的。其最大的特点是县级公立医院与基层医疗机构是利益的共同体，如安徽率先试点建立县域医共体，新农合在医共体范围内实行按人头总额预算，改革后在减少患者住院费用、提高医务人员的技术水平和收入以及减少新农合资金支出等方面取得了一定的成效。

不管是医联体还是医共体，都是城乡医疗服务一体化的重要表现形式。所谓一体化，就是要在服务体系内做到检查结果互认、药品共享，处方流动，内部双向转诊，医学影像、检查检验等一体化服务，健康档案、病历等互联互通。

3.3 强化理事会职能，提高自主决策能力

医联体的属性地位需要进一步规范界定，需要赋予医联体理事会相应的人财物决策权力，明确其权利与义务，加快推进地域性与专业性医联体建设的顶层设计，切实加强对医联体内各成员医疗机构的有效管理，提高医联体内医疗资源的使用效率，使各成员医疗机构间既是“貌合”，更是“神合”。理事会下设管理部门，要根据职责完整高效地执行理事会做出的各项决策，落实医联体的日常事务管理。

要建立分工协作、人才培养、学科建设、双向转诊等各项管理举措并形成长效机制，逐步形成医院“产权分明、权责明确、政企分开、管理科学”的现代管理体制，鼓励在医院产权制度改革方面大胆探索，试行法人治理等新的运作模式等，激活医疗机构的创造力和发展力 。

3.4 建立制度化的利益共享和考核机制

要持续有效推进医联体各项工作，建立科学的利益共享和分配机制不可或缺。同时，要切实强化对医联体工作的绩效考核，将相关工作目标及实际成效根据责权利对等原则，纳入医联体理事会及各成员医疗机构负责人的考核指标，把带动基层医院发展作为考核的“硬指标”，并将考核结果与绩效分配、财政资金配套、医农保支付等挂钩。通过制度建设，推进医联体内三级医院与各成员医疗机构目标统一、利益共享、协同发展。

[1]庄一强,曾益新.中国医院竞争力报告(2017)[M].北京:社会科学文献出版社,2017.