■ 吴华丽 郝 晋 杨 佳

当前医疗环境的影响，本是利益共同体的医患关系[1]逐渐出现信任裂痕。与此同时，医疗卫生服务提供上的结构性问题与居民利用上的无序性、不合理性问题，加剧了医患之间的不信任。随着新医改的推进，分级诊疗被视为缓解“看病难、看病贵”的治本之策[2]，是引导城乡居民根据病情需要，合理、有序地选择医疗机构就诊的有效措施[3]。如何提高患者对医疗机构的信任度，引导患者根据自身患病情况选择合适的医疗机构，是当前实现分级诊疗制度的关键。本研究通过了解患者对不同级别医院信任度评价及其影响因素的影响程度，为各级医疗机构进一步明确定位，有的放矢地加强服务能力建设，落实政府分级诊疗制度提供有力参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

依据北京各城区发展水平、医疗资源分布等特征，通过多阶段分层抽样的原则共选取6所医疗机构，其中包括社区卫生服务中心、二级医院和三级医院各2所，分别为社区卫生服务中心：T社区，D社区；二级医院：S医院，B医院；三级医院：X医院，Y医院。每所医院采取偶遇抽样的方法调查患者100人左右，共发放问卷650份，回收有效问卷616份，有效率为94.77%。

1.2 调查方法

本研究借鉴患者感知理论对医疗质量评价的维度，设计患者信任度评价表。对北京市社区卫生服务中心、二级医院以及三级医院3个不同级别医疗机构的信任度水平进行纵向对比，信任程度从左到右依次为“非常不信任”“较不信任”“一般”“较信任”“非常信任”，得分依次为1～5分。

借鉴Servqual评价法进行患者对不同级别医疗机构信任度的影响因素分析。其评价内容分为有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性5大属性[4]，此外本研究增加费用的可接受性共计6个方面，30个项目进行评价，每个项目的影响程度从左到右依次为“影响非常小”“较小”“一般”“较大”“影响非常大”，得分依次为1～5分。

1.3 统计分析方法

采用EpiDate3.1对问卷数据进行双录入，采用SPSS 20.0软件对调查数据进行统计学分析。信任度评价采用信任度评价得分的均值，并用秩和检验对不同级别医院的差异进行比较。各影响因素根据具体条目取得分的算术平均，对各组数据进行正态性检验和方差齐性检验，对服从正态分布的数据且方差齐的数据运用单因素方差分析进行比较，采用Bonferroni进行两两比较。

2 结果

2.1 患者对不同级别医疗机构信任度评价

患者依据自身就诊感受对3个级别医疗机构的信任度进行评价，三级医院、二级医院、社区卫生服务中心的得分分别为(3.93±0.80)分、(3.56±0.81)分、(3.39±0.98)分，说明处于“一般”和“较信任”水平。对不同级别医疗机构分别进行秩和检验，三级医院、二级医院、社区卫生服务中心的检验值分别为P1＜0.001、P2=0.012、P3＜0.001，以α=0.05为检验标准，说明3个级别的医疗机构间的患者信任度差异存在统计学意义。总的来说，患者信任度评价随着医疗机构级别的下降而呈现递减的趋势。

2.2 不同因素在同一级别医疗机构中患者信任度的影响程度分析

2.2.1 患者对三级医院信任度影响因素的评价。方差分析结果显示，6个影响因素对三级医院患者信任度的影响程度差异有统计学意义(F=8.029，P＜0.0 0 1)。进一步分析，采用Bonferroni对6个因素进行两两比较，结果显示有形性对三级医院患者信任度的影响程度显著低于其余5个因素，除此之外，其余各因素间两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、表2。

表1 患者对不同级别医院信任度影响因素的评价值

2.2.2 患者对二级医院信任度影响因素的评价。方差分析结果显示，6个影响因素对二级医院患者信任度的影响程度差异有统计学意义(F=5.396，P＜0.0 0 1)。进一步分析，采用Bonferroni对6个因素进行两两比较，结果显示有形性对二级医院患者信任度的影响程度显著低于其余5个因素，除此之外，其余各因素间两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、表3。

表2 各影响因素对三级医院患者信任度影响程度两两比较结果

表3 各影响因素对二级医院患者信任度影响程度两两比较结果

2.2.3 患者对社区卫生服务中心信任度影响因素的评价。方差分析结果显示，6个影响因素对社区卫生服务中心患者信任度的影响程度差异有统计学意义(F=6.884，P＜0.001)。进一步分析，采用Bonferroni对6个因素进行两两比较，结果显示有形性对社区卫生服务中心患者信任度的影响程度显著低于其余5个因素，除此之外，其余各因素间两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、表4。

表4 各影响因素对社区卫生服务中心患者信任度影响程度两两比较结果

2.3 同一因素在不同级别医疗机构中患者信任度的影响程度分析

在影响患者信任度的因素中，同一因素在不同医院之间是否存在差异的分析方面，本研究采用了单因素方差分析。有形性、响应性和费用可接受性分析结果分别为F=2.752、P=0.064，F=1.190、P=0.305，F=1.993、P=0.137，其对患者信任度的影响程度在各级医院之间差异无统计学意义。可靠性、保证性和移情性分析结果分别为F=3.644、P=0.026，F=6.649、P=0.001，F=3.083、P=0.046，其对患者信任度的影响程度在不同医院之间差异存在统计学意义，进一步采用Bonferroni对上述3个因素在各级医疗机构中的差异进行两两比较。

可靠性因素在各级医院影响程度的两两比较结果显示，可靠性对三级医院医患信任影响程度显著高于二级医院和社区卫生服务中心。此外，该影响因素在二级医院和社区卫生服务中心间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 不同级别医疗机构中可靠性对患者信任度影响程度两两比较结果

保证性因素在各级医院影响程度的两两比较结果显示，保证性对三级医院医患信任影响程度显著高于二级医院和社区卫生服务中心。此外，该影响因素在二级医院和社区卫生服务中心间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表6 不同级别医疗机构中保证性对患者信任度影响程度两两比较结果

移情性因素在各级医院影响程度的两两比较结果显示，移情性对三级医院医患信任影响程度显著高于社区卫生服务中心，该影响因素在三级医院和二级医院之间，以及二级医院和社区卫生服务中心间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表7。

3 讨论

3.1 患者对不同级别医疗机构的信任度存在差异，级别越高信任度越高

本研究结果显示患者对于三级医院的信任度最高，二级医院次之，对社区卫生服务中心的信任度最低，信任度的差异解释了三级医院人满为患、社区医院门可罗雀的原因[5]。如果继续维持患者对不同级别医疗机构现有的信任度，必将影响分级诊疗的实现。

表7 不同级别医疗机构中移情性对患者信任度影响程度两两比较结果

社区卫生服务中心作为今后分级诊疗的首诊之地，应深刻认识到患者对本级别医疗机构的信任程度尚处于“一般”水平，信任度不够高，不足以吸引患者选择就诊。因此，需要尽快提升自身整体水平，以达到政府分级诊疗“基层首诊”的目标要求，做好人民群众的健康守门人。对此，北京市政府已经认识到基层医院的卫生服务能力与人民群众健康诊疗需求存在的差距，已经采取一系列积极有效的措施，促进患者对基层医院信任程度的提升，但尚需要较长的时间逐步实现[6]。

3.2 不同因素在同一级别医疗机构中患者信任的影响程度存在差异，医疗质量内涵更受关注，医疗费用应当可及

本次研究发现，在影响患者对医疗机构信任度的6大方面因素中，无论在哪一级医疗机构，均显示可靠性、响应性、保证性、移情性、费用可接受性5大因素比有形性因素更能影响患者的信任度。也就是说，患者对于医疗机构诊疗服务的内涵即可靠性、响应性、保证性、移情性以及医疗费用的可接受程度更为关注，相比较对“医务人员穿戴”“医院环境设施”等外在条件的关注程度则要弱化一些。这也就可以解释为什么三级医院即使人满为患、就诊环境嘈杂也并不影响患者的就诊热情，社区医院虽然不用排队、环境秩序井然，但并不能有效吸引到患者。

此项研究结果表明，要想获得患者更大的信任，更主要的还是要在诊疗服务的内涵质量上下功夫，同时要将医疗费用控制在患者可以接受的范围之内。特别是二级医院和社区卫生服务中心，要想成为分级诊疗的生力军，医疗内涵质量的提升至关重要，如医生的诊疗技术水平、护理人员的专业照护、与患者充分的沟通、诊疗流程的便捷高效、患者知情权与隐私的保护、救人为本理念的执行等，只有把内涵质量提高上去，才能得到患者的充分信任，从而让患者自觉自愿地选择就诊。否则，即使政府提出分级诊疗的具体要求和实施方案，分级诊疗亦将是无根之水、无本之木，无法生存与发展，最终影响人民群众的健康福祉和各级医疗机构的协同发展。

3.3 同一因素在不同级别医疗机构中患者信任的影响程度存在差异，相同水平下对三级医院信任度会下降

本研究结果显示，有形性、响应性和费用可接受性3个因素对患者信任的影响程度，在不同级别医院之间差异无统计学意义，即患者对于上述3个因素在不同级别医院给予不同评价时，不会影响患者对该级别医院的信任程度。以有形性为例，即使患者对各医院医务人员衣着的评价不同，其结果不会影响患者对不同级别医院的信任水平；以响应性为例，患者对各医院医务人员服务态度的评价不同，其结果不会影响患者对不同级别医院的信任水平；以费用可接受性为例，患者对各医院医疗服务费用的评价不同，不会影响患者对不同级别医院的信任水平。

但是可靠性、保证性和移情性3个因素对患者信任的影响程度在不同级别医院之间存在差异。这种差异性主要体现在三级医院，研究结果显示可靠性、保证性和移情性方面对三级医院的影响较二级医院和社区卫生服务中心更大。以可靠性为例，如果医院拥有同样种类的药品，患者对于三级医院会给出低于二级和社区卫生服务中心的评价，即对三级医院的信任度会下降；以保证性为例，如果医生对患者病情给予同样水平的解释和判断，患者对于三级医院会给出低于二级和社区卫生服务中心的评价，即对三级医院的信任度会下降；以移情性为例，如果救治危重患者的时效性相同，患者对于三级医院会给出低于社区卫生服务中心的评价，即对三级医院的信任度会下降。

可见，虽然患者对于三级医院的信任程度明显高于二级医院和社区卫生服务中心，但患者也对三级医院给予更高的要求。在此提示三级医院，要想在分级诊疗工作中充当好金字塔尖的角色，需要在可靠性、保证性和移情性方面投入更多精力，真正体现出三级医院的水平和实力，为人民群众的生命健康把好最后一道关。

[1]吕兆丰,王晓燕，张建,等.医患关系的现状、原因及对策研究——全国十城市医患关系调查研究报告[M].北京：中国书店,2010:75.

[2]李丽群，李进，林军.分级诊疗背景下发挥医院区域功能的思考[J].中国医院管理，2016，36(1):8-9.

[3]李英梅，殷佩浩，朱轶群,等.医联体模式下各级医疗机构人员对分级诊疗的认知调查[J].中国医院,2017, 21(7):18-20.

[4]杨佳，常文虎，李军,等.Servqual评价法在医疗服务质量评价中的应用研究[J].中国全科医学，2006，9(17):1476-1477.

[5]朱小凤,李道丕,刘中华,等.分级诊疗制度下患者就医意向的影响因素研究[J].中国医院，2017，21(1):34-37.

[6]李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究，2015，35(3):18.