朱如彬，王刘英（指导）

（云南省大理州中医医院治未病科，云南 大理 671000）

胚泡着床障碍是导致体外受精—胚胎移植（IVF-EF）妊娠率低的主要原因之一，而子宫内膜容受性降低又是阻碍胚泡着床的重要原因。子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，即允许胚胎黏附其上直至植入完成的特定阶段，有严格的时间及空间限制，相当于人类自然月经周期的第19～24天。许多不孕症患者因子宫内膜容受性的关系而影响胚胎着床。王刘英主任医师是云南省第4批中医药师带徒工作指导老师，常用补肾活血法改善子宫内膜容受性疗效较好，介绍如下。

1 病因病机

《周易》曰：“天地氤氲，万物化醇，男女媾精，万物化生。”此时阴阳交媾则胎成，肾气通过肾阴和肾阳的相互作用，在氤氲之候过后，阴精与阳气充盛于子宫、胞脉，气血满盈，此时胞宫表现出容纳能力，为孕育做好准备，这与现代医学所说的“着床窗口期”开放类似。《傅青主女科》一书中将子宫内膜容受性的内容阐述的最为深刻而广泛。如种子篇身瘦不孕中提出了“血足则子宫易于容物”的论点。“女子以肾为本，以血为用”、“上应太阴，下应海潮。”《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”故肾是封藏生殖之精的脏腑，自然而然主宰生殖活动。《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”肾与胞宫相系，胞宫是受孕育胎的器官。孕后，肾气盛，气血充足，下聚冲任、胞宫，胞宫营养充盛，胚胎得以成功种植；肾虚，冲任二脉失养，胞脉不利，气机不畅，血行瘀滞于胞宫，胞宫失养而胎元不固，胚胎无以着床而致不孕，这与现代医学所说的子宫内膜容受功能不谋而合。罗元恺教授认为“不孕症以肾虚者较多，阴损可以及阳，阳损可以及阴。气病足以及血，血病亦可及气”。刘云鹏谓“因经病不孕者，其病因多为肝肾不足，肝郁气滞，冲任气血失调等所致”。马宝璋认为“女性不孕症不外虚、实两类，其虚者责之于肾虚，其实者总归于血瘀气滞”。因此，肾气不足、血海亏虚、冲任胞脉阻滞是子宫内膜容受功能低的基本病因病机。

2 治疗方法

女子以血为本，精血的摄藏最终赖于肾气的充盛。肾为先天之本，肾藏精、主生殖、系胞胎，肾中精气的盛衰决定天癸的至与竭，肾精之血、冲任直接参与生育的生理活动，肾气不足则冲任不固，不能摄精成孕而致不孕。肾阳虚弱，命门火衰，胞宫失于温熈。肾阴不足，则冲任亏虚，胞脉失养皆可导致不孕。补肾养血药可调节肾-天癸-冲任-胞宫轴。而在补肾的基础上加活血药又可改善循环，增加卵巢血流量，从而诱发排卵及促黄体发育。因此补肾填精，益气养血活血是改善子宫内膜容受性，提高妊娠率的关键。

王刘英自拟补肾活血方，由五子衍宗丸、四君子汤、当归芍药散化裁而成。药用炒柴胡、白芍、赤芍、太子参、茯苓、白术、当归、川芎、丹参、紫河车、菟丝子、覆盆子、枸杞子、黄芪、血竭等。五子衍宗丸补肾益精，四君子汤健脾益气，当归芍药散疏肝健脾、活血化瘀，加用黄芪益气，紫河车补肾阳，丹参、血竭活血化瘀。诸药合用，共奏补肾填精、益气养血活血之功。

3 典型病例

杨某，女，已婚，32岁，2016年11月14日初诊。2013年8月结婚，婚后夫妻同居未孕。在外院检查后提示双侧输卵管阻塞，于2016年5月行胚胎移植失败，2016年10月外院宫腔镜检查提示子宫内膜薄。B超检查示子宫内膜回声欠均匀。平素月经量少，经期稍长。末次月经2016年11月1日，现仍淋漓未净。舌质淡红苔薄白，脉细。中医诊断为不孕症。气血虚证。治以补气升阳，止血调经。方用四君子汤加味。药用太子参30g，黄芪30g，茯苓15g，炒白术15g，当归30g，炒山药15g，莲子15g，炒续断15g，旱莲草15g，炒柴胡12g，白芍12g，炒侧柏叶15g，甘草6g。6剂，水煎，每日1剂。2017年3月21日二诊，月经干净，近3个月月经正常来潮，经期正常，拟6月份再次移植。末次月经2017年3月4日，舌质淡红苔薄白，脉细。治以补肾养血活血。药用炒柴胡12g，白芍12g，太子参30g，茯苓15g，白术15g，当归30g，川芎15g，丹参12g，菟丝子15g，覆盆子12g，枸杞子15g，黄芪30g。7剂，水煎，每日1剂。2017年3月29日三诊，无特殊不适，舌质淡尖红，脉弦。上方加葛根30g，炒麦芽15g，血竭2g。7剂，水煎，每日1剂。2017年4月17日四诊，末次月经2017年3月30日，经量较前明显增多，舌质红苔薄黄微腻，脉细。治以益气化湿。药用炒柴胡12g，白芍12g，白豆蔻12g，太子参30g，茯苓15g，白术15g，陈皮12g，法半夏12g，生姜12g，大枣15g，当归30g，薄荷15g，薏苡仁30g，甘草6g。7剂，水煎，每日1剂。2017年5月3日五诊，末次月经2017年4月30日，经量正常，舌质淡苔薄白，脉细。治以补肾养血活血。药用炒柴胡12g，白芍12g，赤芍12g，太子参30g，茯苓15g，白术15g，当归30g，川芎15g，丹参12g，菟丝子15g，覆盆子12g，枸杞子15g，黄芪30g，血竭2g。7剂，水煎，每日1剂。2017年8月12日六诊，末次月经2017年5月30日，6月份行移植成功，现停经73天，B超及各项指标正常，轻微早孕反应。舌质淡苔薄白，脉滑。治以健脾益气安胎为主。药用太子参30g，黄芪30g，茯苓15g，炒白术15g，炒山药15g，桑寄生15g，炒续断15g，白芍12g，甘草6g。6剂，水煎，每日1剂。随访告知胎儿发育良好。