黄熠东，常文凯

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病，可导致手功能严重障碍，影响患者工作与生活。近年来将高频超声、磁共振神经成像应用于肘管综合征病因诊断的研究备受关注，早期病因诊断对该病的手术治疗有重要意义。该病手术治疗的术式多种多样，选用何种术式一直是一个争论的焦点。本文通过查阅近年国内外相关文献，就肘管综合征的病因诊断及手术方式的研究进展作一综述，旨在明确病因诊断对于术式选择的重要性及各术式的优点与不足，为临床诊治提供指导。

肘管综合征(cubital tunnel syndrome，CuTS)是尺神经在肘部及其周围受到卡压而引起尺神经进行性损害的临床征候群，是发病率仅次于腕管综合征的周围神经卡压性疾病[1]。1878年Panas首次报道因骨变形导致的尺神经麻痹，1916年Hunt称之为迟发型尺神经麻痹，1957年Osborne将其命名为迟发性尺神经炎，并提出尺侧屈腕肌两头之间的束带可导致尺神经的压迫[2]，1958年Feindel和Stratford详细的描述了该病，并提出“肘管”及“肘管综合征”的概念[3]，一直沿用至今。

1 肘管综合征精准化诊断的发展

肘管综合征的诊断主要依据病史、典型临床症状、体征及神经电生理检查，缺乏对神经直观的形态学判断。神经电生理检查具有定位诊断价值，能判断神经受损的严重程度，还能排除腕尺管综合征、胸廓出口综合征、臂丛神经损害等相关疾病[4]。但其为有创检查，无法准确显示神经损伤的位置，无法鉴别周围神经纤维黏连及占位性病变，无法做出病因学诊断。随着检查技术不断发展，高频超声(ultrasound，US)、磁共振神经成像(magnetic resonance neuroimaging，MRN)的应用，使周围神经卡压性疾病的诊断更加直观化、精准化。

1.1 高频超声检查(ultrasound，US) 1988年Fornage[5]报道应用超声对坐骨神经损伤的患者进行探查，发现神经损伤区连续性中断，神经结构及周围组织结构的声像图发生改变。1991年Pils等[6]通过对比肘管综合征患者及健康志愿者肘部尺神经的超声表现，发现肘管综合征患者尺神经表现为增厚的低回声影。1995年Silvestri等[7]采用高频超声观察离体神经，发现周围神经的纤维束在声像图上表现为弱回声，而神经周围的结缔组织表现为强回声。随着高频超声逐渐应用于周围神经疾病的诊断，目前认为正常神经声像图表现为纵切面条索状、平行排列的低回声束，其间分隔有线状高回声带；横切面呈类圆形，周围有高回声包绕[8]。神经损伤的声像图表现为局部神经增粗，回声减低，神经内的带状强回声(神经束膜)消失。

随着高频超声检查分辨率的提高，通过测定尺神经的回声变化、最大横径、横截面积，观察周围组织有否异常回声，直观判定尺神经形态变化情况、肘管部有无异常解剖结构，明确尺神经卡压的部位及卡压原因[9]，为术前评估提供病因学的影像依据。近年来，国内外多名学者先后将高频超声应用于肘管综合征的病因诊断中。2014年Babusiaux等[10]选取经临床表现、电生理检查确诊的60例肘管综合征患者，通过屈肘和伸肘位动态观察尺神经及肘管形态、测量尺神经最大横截面积及肘管平整指数、评估尺神经稳定性，超声所见与术中所见、肌电图表现相符，表明高频超声可以有效的做出病因学诊断。2017年Chang等[11]认为高频超声检查可发现占位性病变，尤其对囊性肿物很敏感，其35例肘管综合征患者，囊性肿物检出率为35.29%，高于既往文献报道，对该病的病因构成提出新的观点。

高频超声还具有直观、无创、操作简单、可反复检查等优点，逐渐成为肘管综合征常规检查手段，尤其适于基层医院推广应用。

1.2 磁共振神经成像(magnetic resonance neuroimaging，MRN) 20世纪90年代MRI在周围神经损伤中的作用已得到充分肯定，但常规MRI检查只能显示周围神经干的大体解剖形态，难以显示神经的细微结构[12]。1992年Howe等[13]应用MRN较清晰的显示了周围神经，获得了高分辨率的影像，使周围神经成像技术得到很大的推进。

MRN能直观显示神经异常及局部肌肉失神经的变化，还能评估神经卡压点及神经周围解剖结构的改变。目前应用3.0T MR仪及相应成像设备，可以清晰显示外周神经解剖结构及病理特征[14]。正常神经在T1WI和T2WI上与骨骼肌信号相同，脂肪抑制影像上呈等信号或轻度高信号，走行自然，神经束大小一致，周围环绕脂肪界面[15]。因神经卡压时压力作用于神经外膜，使血管受压，血流缓慢，导致血-神经屏障破坏、微循环障碍，发生神经内水肿，然后神经纤维发生脱髓鞘，外膜增厚，故T2WI信号改变是判定周围神经损伤及其程度的主要依据。2009年Pham等[16]研究发现MRN能够直接准确的辨别尺神经受损的部位，显示神经受损的程度，并可以显示受损原因，可作为临床及电生理检查的补充，且在MRN显示神经形态无明显变化的病例中，可通过神经所支配肌肉的信号改变来判断神经是否损伤。2012年Keen等[17]证实肘管综合征患者尺神经于T2WI上信号增高，神经束破坏或消失，尺神经支配的肌肉可呈水肿样或脂肪浸润信号。

与高频超声相比，磁共振神经成像软组织对比度高，利于显示单个神经束增粗、破坏或消失等异常，并能很好显示去神经支配后继发的肌肉改变，对诊断尺神经卡压的敏感性及特异性更高，可在术前对尺神经卡压的严重程度及卡压因素进行评估，指导临床选择手术方案。值得注意的是MRN在周围神经损伤的诊断和预后判断时，由于不能检测到小的神经轴突的生长，且修复的神经术后会保持长期的高信号，并不能用于判断神经的再生[18]。虽然MRN在周围神经卡压中具有很高的临床应用价值，但对设备及操作技术要求较高，费用高昂，未广泛应用于临床。

2 肘管综合征的术式选择

手术治疗的术式有单纯尺神经松解、肱骨内上髁切除及尺神经前置三大类[19]。近年来，随着微创理念的推广及微创技术的进步，内窥镜技术逐渐用于该病的治疗。

2.1 术式概述 单纯尺神经松解术通过切开肘管支持带，达到松解尺神经的目的。1970年Osborne[20]报道切开尺侧腕屈肌两头间的弓状韧带，可达到尺神经减压的目的。该术式因操作简单，手术时间短，对尺神经及肘关节的影响小，近年来得到临床的广泛认可。Ochi等[21]通过测量单纯松解术前后肘管部尺神经的压力，发现尺神经原位松解后压力平均降低24.5%，单纯松解术可取得满意的临床疗效。尽管该术式有很多优点，但在肘管骨性狭窄、复发性病例、尺神经半脱位等情况下不推荐使用[22]。1950年King和Morgan首次报道内上髁切除术，但此术式因其并发症发生率较高，常见术后肘内侧疼痛不适感及肘关节不稳定，除非内上髁有增生肥大采用此术式外，目前已较少应用此法[23]。

1898年Curtis首次报告尺神经皮下前置术，此术式降低肘关节屈伸活动时尺神经张力及牵拉，同时消除尺神经卡压因素，逐渐成为治疗肘管综合征最常用的术式。该术式适用于肘管神经床欠佳，如肿瘤、囊肿、骨赘压迫，肘外翻畸形，肘关节不稳等情况[24]。因皮下前置后尺神经位置表浅、易受损伤，在1918年由Adson首先报道尺神经肌内前置术，但该术式术中出血多、易发生广泛黏连，神经床易形成瘢痕，造成新的卡压点，目前已被淘汰[25]。1942年learmonth首次报道了将尺神经前置于肌群深面，毗邻正中神经，此处有良好的组织床并有肌肉保护，有利于神经的修复，且屈伸肘关节时对神经牵拉小。Boone等[26]报道，在重度肘管综合征患者的治疗中，与其他术式相比，肌下前置术的疗效更令人满意，但该术式术后需制动肘关节，易发生神经黏连、肘关节功能恢复欠佳等并发症。张小路等[27]采用尺神经肌下前置、肱骨内上髁肌群经骨道原位重建，术后可早期活动，减少了术后肘关节制动时间，疗效满意。Nellans等[28]认为对于肘管综合征术后复发的翻修手术，尺神经肌下前置术为首选术式。近年国内多篇文献报道显微镜下带血管蒂尺神经筋膜下前置术，为前置的尺神经提供柔软的神经床，保障前置后尺神经血供，术后疗效满意[29-30]。

1999年Tsai[31]首次报道内窥镜辅助治疗肘管综合征，并详细描述了手术方法及术后康复方法，治疗的85例患者术后疗效满意。该术式因切口小、手术时间短、组织瘢痕小、术后恢复快等优点，随着微创理念的推广被逐渐应用于肘管综合征的治疗，但此术式目前没有标准的手术方法及通用的设备[32]，临床应用尚不成熟。

2.2 尺神经前置与单纯松解的比较 近年来单纯松解术重新得到关注，Adkinson等[33]统计了2005—2012年间佛罗里达州手术数据库26 164例肘管综合征患者，80%采用原位松解，16%采用前置手术。Chen等[34]报道1 009例肘管综合征患者，500例采用原位松解减压术，509例采用神经松解前置术，两种术式的临床疗效差异无统计学意义，但原位松解术的并发症发生率明显低于后者。上述学者仅就疗效进行比较分析，缺乏术前病情分度。刘靖波等[35]根据“顾玉东肘管综合征分度法”将53例肘关节无畸形的肘管综合征患者分为中度、重度两组，行尺神经原位松解术，选取同一时期内行尺神经前置术的134例患者作为对照，结果表明两种术式疗效无差异。

单纯松解术操作简单、创伤小、并发症少，适用于尺神经无滑脱、尺神经沟内无占位、肘关节无畸形等情况[36]。但该术式不改变尺神经走行，尺神经仍处于原神经床，不能改善肘关节屈伸活动中的神经牵拉，其远期效果仍需要进一步关注。尺神经前置能降低肘关节屈伸活动时尺神经张力，同时消除尺神经卡压因素，减少了肘部屈伸活动中尺神经的牵拉与摩擦，适用于神经床欠佳，如肿瘤、囊肿、骨赘压迫，肘外翻畸形，肘关节不稳等情况[24]。只要保证不形成新的卡压点，前置术可充分解决肘管综合征症状[37-38]。但因前置时对尺神经广泛游离，易损伤营养血管，对神经造成新的损害，而且皮下前置位置表浅，易触碰致局部不适，对患者生活略有影响。两种术式的选择仍需大样本、远期疗效统计分析结果的支持。

2.3 开放性手术与内窥镜手术 近年内窥镜下尺神经松解及前置术虽得到很快的推广，但对于选择内窥镜手术还是开放性手术仍存在较大争议。Schmidt等[39]将54例肘管综合征患者随机双盲分为内镜组或开放组，术前用McGowan、Dellon分型标准评估严重程度，术后应用改良Bishop评分评估疗效，并用神经电生理数据进行评价，平均随访24个月，结论为两组患者早期和晚期随访的临床症状或神经电生理结果无差异、两组疗效无差异。杨明等[40]将35例患者按手术方式分为开放组20例及内窥镜组15例，术后平均随访16个月，两种术式虽优良率无差异，但在手术时间、住院时间、回归工作生活时间等方面内窥镜组优于开放组。Cobb等[41]对内窥镜手术及开放性手术术后复发率进行研究，认为内窥镜手术术后复发率明显低于开放性手术。

尺神经肘部潜在卡压点较多，内窥镜下操作视野及操作空间有限，而且对术者技术要求较高、学习曲线较长、受设备限制等缺点，制约了内窥镜治疗的发展。对于两种术式的优劣，目前多为回顾性研究，缺乏大样本、多中心的研究数据报道。

2.4 手术方式的选择 以现阶段术式的研究进展看，肱骨内上髁切除术、尺神经肌内前置术因并发症发生率较高，两种术式临床已很少使用；尺神经无滑脱、尺神经沟内无占位、肘关节无畸形的患者首选单纯尺神经松解术；需要行前置术的患者首选尺神经皮下前置术，其改良术式带血管蒂尺神经筋膜下前置术，可保障前置尺神经的血管，且重建松软的神经床，建议临床推广；复发性肘管综合征以及肘部皮肤瘢痕患者，可采用尺神经肌下前置术；内窥镜下手术具有恢复时间短、并发症少等优点，但其对术者技术要求高，受设备限制，相信随着内镜技术系统的发展，在临床应用上会有更广阔的前景。

3 总结与展望

高频超声、磁共振神经成像技术的进步，有助于临床医生术前对尺神经卡压综合评估，精准定位卡压部位，明确卡压原因，做出病因诊断。近年来微创技术及显微外科技术的应用，大大提高了手术疗效，减少了手术并发症，但各术式均有优点与不足，应严格把握各术式适应证，制定个体化手术方案。相信随着科学技术的发展，诊疗手段与日俱进，通过术前病因诊断，对应适应证选择术式，制定个体化手术方案，肘管综合征患者的疗效将会进一步提高。

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