穴位电刺激治疗原发性痛经（气滞血瘀证）的疗效观察

2018-03-14杜红艳郭志鹏窦桂珍

中国中医急症 2018年2期

杜红艳郭志鹏窦桂珍

（河北省临西县人民医院，河北临西 054900）

原发性痛经（PD）指女性在生殖器官无器质性病变的情况下，在月经前或月经期间出现子宫痉挛性疼痛，可伴有下腹坠胀、腰酸或其他不适主诉，严重时出现恶心呕吐、手足厥冷、面色苍白甚至晕厥症状，多发于青春期女性月经初潮后或未生育青年女性。流行病学调查显示，我国PD发生率约为30.06%，其中重度痛经约占18%左右［1］。西医治疗PD多采用口服非甾体抗炎药、避孕药等药物治疗，短期止痛效果明显，但存在胃肠道反应、心动过速等副作用，且停药后易复发。PD属针灸治疗的优势病谱，古今文献和长期的临床实践已证实其疗效的确切性［2］，针灸时需将毫针刺入体内，存在疼痛、晕针及可能感染传染病等副作用，青春期女性处于工作学习繁忙期，故对针灸治疗依从性较差。穴位电刺激用特定频率电流替代毫针作用相应穴位产生镇静、镇痛效应，具有无创伤、易操作、患者接受程度高的特点。本研究采用穴位电刺激治疗PD（气滞血瘀证）患者，评价其临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参考《妇产科学》中PD的诊断标准［3］：疼痛自月经来潮后开始，以第1日最为剧烈，呈痉挛性疼痛，位于下腹部，伴恶心、乏力等症状，妇科B超检查生殖器官未见器质性病变。中医诊断参考《中医妇科学》中痛经的诊断标准［4］，辨证为气滞血瘀证，主症：经期小腹胀痛，经行不畅，色黯有块；次症：经血量少，块下痛暂减，胸闷不舒，乳房胀痛，舌质紫黯，脉弦，须具备全部主证及次证3项以上。2）纳入标准：符合PD中西医诊断标准，中医辨证为气滞血瘀证；年龄14～35岁，病程≥3个月；月经周期基本正常（28±7）d；治疗前4周内未行任何治疗；连续3个月经周期视觉模拟疼痛程度（VAS）评分≥40分；患者或家属签署知情同意书。3）排除标准：生殖器官器质性病变引起的继发性痛经；月经周期不规律者；合并心、肝、肾等重要脏器严重原发性疾病及精神疾病者；安置心脏起搏器者；治疗穴位皮肤处存在皮炎、疖肿等病变者；连续3个月经周期VAS＜40分。4）脱落标准：依从性差，未按预定方案进行治疗及疗效评估者；治疗过程中出现严重胃肠道反应、皮肤过敏等不良反应不能继续治疗者；自行要求退出和失联患者。

1.2 临床资料选取2015年3月至2016年12月临西县人民医院妇产科门诊的PD（气滞血瘀证）患者110例，按随机数字法分为治疗组与对照组各55例。治疗组平均年龄（21.40±3.20）岁；初潮年龄（13.40±1.50）岁；平均病程（6.50±2.30）个月；VAS 评分（63.40±5.60）分。对照组平均年龄（20.80±2.90）岁；初潮年龄（13.60±1.40）岁；平均病程（6.80±2.40）个月；VAS 评分（62.80±5.40）分。两组年龄、初潮年龄、病程等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法对照组给予布洛芬缓释胶囊（中美天津史克制药有限公司，国药准字：H10900089）0.3 g，每日2次口服。治疗组给予穴位电刺激治疗，取三阴交、血海、子宫、天枢，均双侧取穴。操作方法，中医师标定治疗穴位后，75%酒精清洁穴位处皮肤，粘贴电极片，三阴交和血海连接正负电极构成治疗通路，子宫和天枢左右侧穴位分别连接正负电极构成治疗通路，采用电刺激治疗仪（上海华谊医用仪器有限公司，G6805-2B型），连接4对电极，工作频率为10 Hz，波形为连续波，脉冲宽度为0.5 ms，刺激强度为20～40 mA，以电刺激部位肌肉轻度肌颤为宜，每次30 min，每日治疗1次。熟悉操作后患者可携设备于家中自行完成治疗。两组均于月经来潮前72 h开始治疗，至月经来潮72 h后停止治疗，治疗3个月经周期后观察治疗效果。

1.4 观察指标 1）疼痛程度评估。采用VAS评分［5］评估疼痛程度，使用长10 cm标尺，1 mm＝1分，0分代表无痛，100分代表难以忍受的剧痛，得分越高代表疼痛程度越重。2）痛经症状评估。采用COX痛经症状评估量表（CMSS）［6］评估痛经症状严重程度，量表包括小腹疼痛、恶心等18个条目，采用5级计分法（0～4分），分别表示症状严重程度和持续时间，得分越高说明症状越严重。记录治疗开始前和治疗结束后月经周期进行评估，记录VAS最大分值和CMSS分值。3）前列腺素水平。分别于治疗开始前和治疗结束后月经来潮48 h内采肘静脉血测定前列腺素PGF2α和PGE2水平，均采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司。4）综合疗效：参考《中药新药临床研究指导原则》［7］结合CMSS评分制定。治愈：痛经症状基本消失，CMSS评分减少≥90%。显效：痛经症状明显减轻，CMSS评分减少≥70%，＜90%。有效：痛经症状有所改善，CMSS评分减少≥30%，＜70%。无效：痛经症状无明显改善或加重，CMSS评分减少＜30%。

1.5 统计学处理应用SPSS17.0统计软件。计量资料符合正态分布且方差齐以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用百分比描述采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组完成情况治疗组2例因依从性差、1例因皮肤过敏脱落，对照组2例因胃肠道反应、2例因失联脱落。共计103例（治疗组52例、对照组51例）完成试验。

2.2 两组综合疗效比较见表1。结果示，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后临床症状评分比较见表2。两组治疗前VAS和CMSS评分差别均不大（均P＞0.05）。治疗后，两组VAS和CMSS评分均较治疗前改善明显（均P＜0.01），且治疗组改善优于对照组（P＜0.01）。

表1 两组综合疗效比较（n）

表2 两组治疗前后临床症状评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。下同。

组别时间 VAS评分 CMSS评分治疗组治疗前 65.13±11.54 48.32±5.32（n＝52）治疗后 31.36±10.34*△ 14.71±3.35*△对照组治疗前 64.58±10.42 47.83±5.26（n＝51）治疗后 46.38±11.26* 27.32±4.16*

2.4 两组治疗前后前列腺素水平比较见表3。两组治疗前前列腺素PGF2α和PGE2水平差别均不大（均P＞0.05）。治疗后，治疗组前列腺素PGF2α和PGE2水平较治疗前改善（P＜0.01），对照组变化不大（P＞0.05）。

表3 两组治疗前后前列腺素水平比较（ng/L，±s）

组别时间 PGE2 PGF2α治疗组治疗前 27.34±2.25 38.32±2.36（n＝52）治疗后 30.64±2.38*△ 29.12±3.26*△对照组治疗前 26.89±2.13 37.85±2.58（n＝51）治疗后 26.92±2.26 37.26±2.31

3 讨论

3.1 PD的中医病机及治疗原则 PD属中医理论“经行腹痛”范畴，月经的周期性变化与胞宫、冲任密切相关，如冲任气血充盈，胞宫安和，经络通利，则月经按期宣泄且无腹痛症状发生。青春期女性由于下丘脑-垂体-卵巢机能轴尚未完全成熟，经期前后血海由满盈转而泄溢，气血由盛实转而空虚，冲、任二脉气血急剧变化，阴阳气血失和，导致胞宫和冲任气血或运行失畅，或失于煦濡，产生不通则痛和不荣则痛。月经干净后胞宫和冲任气渐复故疼痛自止，因病因未除，下次月经时疼痛再次发生。其病位在胞宫及冲任，气滞血瘀为其常见证型［8］，冲任气血郁滞致少腹疼痛，经行不畅且色黯有块，如块下气血暂通则痛暂减，肝郁气滞、经脉不利致乳胀胸闷舌，舌紫黯、脉弦均表现为气滞血瘀之征。PD气滞血瘀证治疗应以理气行滞，化瘀止痛为则。PD以青年女性多发、治疗周期长为其特点，西药短期疗效明显但副作用较大，中药汤剂熬制及服用不便，针刺需专业医师操作且痛感明显，导致患者治疗依从性较差。通过穴位敷贴、穴位电刺激等外治法达到调理子宫、冲任气血、提高患者依从性成为目前研究热点。吴婷婷［9］分析了历年文献，显示中药外敷治疗PD有效率、疼痛改善状况和复发率均优于服用非甾体类抗炎药。本研究从中医外治法角度出发，将中医穴位与西方医学电刺激疗法相结合辨证施治。

3.2 低频电刺激镇痛的作用机理低频电刺激是应用频率小于1000 Hz的电流治疗疾病，其中经皮神经电刺激（TENS）将电极置于体表，以不同频率和强度作用于感觉神经，主要用于各种急慢性疼痛的治疗，多为便携式刺激器。其较公认的作用机制包括1）闸门控制学说：TENS可引起粗纤维的兴奋，激活位于脊髓后角的神经胶质细胞，发出抑制性冲动使疼痛闸门关闭，发挥镇痛作用。2）镇痛物质学说：TENS可刺激中枢内源性阿片肽等多种镇痛物质释放，调节中枢神经系统达到镇痛作用［10］。PD的疼痛性质属内脏痛，传入纤维走行于植物神经干中，神经末梢分布较皮肤稀疏，以痛觉模糊弥漫，定位不精确，症状缓慢而持久为特点，故TENS单独应用于PD的治疗报道较少。

3.3 穴位作为电刺激治疗点的意义及选取依据穴位是人体经络线上的点状部位，为气血输注出入之处，是疾病的反应点和治疗的刺激点，中医多通过针灸、艾炙等方式刺激穴位治疗相应疾病。针灸治疗PD通过辨证选取经验效穴，施以补泻手法，达到调畅冲任气血、濡养胞宫的目的，主要通过影响内分泌、氧自由基、血液流变学等多方面发挥治疗作用，标本兼治，疗效确切［11］。穴位电刺激是在TENS的基础上，将穴位作为治疗刺激点，通过脉冲电流达到穴位刺激效果，保持了“电针样”的刺激特点，且刺激持久、温和，克服了针灸时疼痛、惧针及对治疗医师要求高的缺点，具有较强的止痛作用且镇痛作用不易耐受，后效应良好［12］。本研究三阴交为足肝、脾、肾三阴经气血交会之处，在经络上与胞宫紧密相联，其中肝主藏血调血为胞宫功能之保障，脾主统血为胞宫功能之物质基础，肾藏精化血主生殖为胞宫功能之前提，故刺激三阴交可起到疏肝理气、健脾调气、补肾调经之功效［13］，血海为脾经所生之血聚集之处，刺激可行气活血、化瘀止痛；子宫穴为经外奇穴，为胞宫体表投影处，刺激可调理冲任、调经止痛；天枢穴属足阳明胃经，刺激可调理胞宫气机，起到理气行滞，化瘀止痛之功效。本研究显示，采用穴位电刺激治疗PD气滞血瘀证患者3个月经周期后，代表疼痛程度的VAS评分和代表PD症状严重程度的CMSS评分均明显改善，达到了与针灸治疗相似的治疗效果。

3.4 前列腺素作为治疗观察指标的意义现代医学对PD发病机制目前尚无明确的统一意见，多数学者认为与前列腺素、免疫功能、生殖激素等内分泌调节密切相关［14］。研究表明，痛经患者子宫内膜前列腺素含量较正常明显升高，其中PGF2α可引起子宫平滑肌收缩，PGE2则抑制子宫平滑收缩，当PGF2α/PGE2的比值异常升高时，引起子宫平滑肌的痉挛性收缩造成局部缺血缺氧从而引发痛经症状［15］。本研究表明，穴位电刺激治疗3个月经周期后，患者PGF2α的含量降低，PGE2的含量升高，PGF2α/PGE2的比值改善，从而抑制子宫平滑肌发生痉挛性收缩，增加子宫体血流量从而改善局部缺血缺氧状态，缓解痛经症状，研究对穴位电刺激治疗PD的可能作用机制作出初步探讨。

3.5 存在不足本研究尚存在一定缺陷，选取的样本量偏小，患者的生理、心理及饮食偏好等因素对治疗结果存在一定影响，未能对远期疗效作出观察，电刺激频率和穴位的选取尚需临床经验积累，穴位电刺激的作用机制有待于进一步研究证实。

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