田峰 杨晓平 曹策 吴建林 祝林 刘志民

食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia，EHH）是指腹腔内胃、小肠、结肠等器官通过膈食管裂孔突入胸腔所致疾病，患者以反流相关症状为主要临床表现，且常伴有食管受压所致吞咽困难、心肺受压所致胸闷气短等症状［1］。EHH为常见良性疾病，其高发年龄为40～70岁，女性居多。食管裂孔疝常伴有胃食管反流症状，传统的治疗方式主要通过抑酸药物达到改善临床症状的目的，但药物治疗容易复发且治疗效果有限，内科治疗失败者考虑手术治疗，手术的首要目的在于复位疝内容物、切除疝囊、修补膈肌脚缺损，开胸及传统开腹手术对患者组织损伤重。目前腹腔镜在食管裂孔疝治疗方面已取得快速发展，腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术已被国外视为治疗食管裂孔疝的金标准。本研究旨在探讨腹腔镜手术治疗食管裂孔疝的可行性、临床应用价值及安全性，报道如下。

资料与方法

一、对象

选取2012年3月至2017年9月，淄博市中心医院行腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术20例患者的临床资料。其中男性6例，女性14例；年龄57～85岁，平均69岁。20例患者中有17例为行内科正规抗酸、加强消化道蠕动治疗6个月无效病例，所有患者均于术前行食管胃X线钡餐造影（观察有无胃食管反流、食管裂孔疝的大小和类型）和胃镜检查（了解食管黏膜有无炎症和病变程度，确定是否存在食管裂孔疝）联合诊断确诊，同时排除消化道恶性病变。患者主诉症状：恶心及呕吐3例、嗳气6例、反酸8例、胸骨后烧灼痛及吞咽困难3例。分型：Ⅰ型食管裂孔疝9例，Ⅱ型食管裂孔疝4例，Ⅲ型食管裂孔疝3例，Ⅳ型食管裂孔疝4例。

二、方法

1.术前准备：所有患者术前完善检查，包括血常规、凝血、生化、心电图、胸片、胸部CT及肺功能等指标，积极纠正贫血、营养不良与水电解质紊乱等不良状态。术前12 h禁饮食，清洁肠道，留置胃管和尿管。

2.手术方法：（1）气管插管全麻，患者仰卧位，头高足低，主刀医师位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿之间。（2）建立12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）气腹，5孔法：脐上做10 mm切口作为观察孔；于脐右腹直肌外侧缘做10 mm切口作为主操作孔，于脐左腹直肌外侧缘及双侧肋缘下锁骨中线2 cm做5 mm切口作为副操作孔。（3）进腹后探查腹腔以明确病变程度及有无其他病变，挑起左肝并显露食管裂孔，确定食管裂孔疝的大小及分型（图1），还纳疝囊内容物，超声刀离断膈食管韧带、肝胃韧带及脾胃韧带，充分游离腹段食管及胃底。（4）助手以自制吊带从食管后方托起食管，显露食管裂孔，主刀医师采用2-0不吸收线在食管下方间断缝合膈肌脚，缩小食管裂孔至能通过操作钳（约1 cm），对于食管裂孔疝直径超过5 cm患者应用补片进行无张力修补术，补片选用U型补片，以覆盖疝环边缘2 cm为准，疝钉枪固定。（5）修补完成后为防止食管反流做胃底折叠，16例患者（术前反流症状严重）按Nissen法行胃底360°包裹折叠术，即将食管左侧、胃底经食管后方牵拉至食管前方，360°包绕食管，距贲门5 cm（胃大弯）和食管前使用2-0不吸收线间断缝合3针，宽约2～3 cm，形成人工瓣膜（图2）；4例患者（术前反流症状较轻）按Toupet法行胃底270°部分包裹折叠术，即将食管左侧、胃底通过食管后方，牵拉至食管右前方，从左边及后边进行食管包绕，将食管左右膈肌脚、顶部联合食管前壁与左右胃底10及12点位置各缝合1针，食管前壁与其右侧胃底前缘缝合3针，右膈肌脚与胃底外缘缝合3针，食管左前壁与其左胃底缝合3针，宽3 cm的胃底包裹食管贲门后2/3，完成胃底270°包绕，常规放置引流管。（6）手术完毕缝合各切口。

3.术后处理：留置胃管1～2 d拔除，由清流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，引流管酌情术后3 d拔除。

4.复查与随访：患者分别于术后6个月、1及2年行胃镜等检查并随访，无复发视为治愈。

结 果

20例患者均成功完成腹腔镜手术，无中转开腹病例，包括16例Nissen手术，4例Toupet手术，20例患者均使用不吸收线修补，7例患者使用U型补片。手术时间95～180 min，平均150 min；术中出血量30～70 ml，平均40 ml；术后24～48 h进流质饮食，术后临床症状均得到有效缓解，无严重并发症及死亡病例，1例胸骨后疼痛患者术后当晚症状消失，3例患者术后3 d出现吞咽困难及进固体食物时轻度哽噎感，经饮食教育2周后症状均得到缓解；4例患者术后1周出现腹泻，给予对症治疗后1周症状缓解；3例患者术后2周反酸症状复发，应用抑酸药物后症状缓解；术后住院时间3～7 d，平均4.1 d；20例患者均得到随访，随访时间3个月至5年，平均2.6年，无死亡病例，无解剖学复发病例，手术结果满意率95.0%。

图1 术中探查见食管裂孔疝

图2 腹腔镜食管裂孔疝修补术后行Nissen胃底360°折叠术

讨 论

食管裂孔疝是由多种因素导致的膈食管裂孔扩大与膈肌脚薄弱，致使贲门、腹段食管或（与）胃底随腹部压力升高，通过裂孔进入纵膈产生的临床常见良性疾病。国内食管裂孔疝的发病率为3.3%［2］，该病在全世界的发病率约为10%～50%，其发病率与年龄及肥胖呈正相关［3］。食管裂孔疝除了先天性发育不全，后天因素常见于长期腹内压力增高、手术后裂孔疝及创伤性裂孔疝。有研究显示女性尤其是肥胖经产妇食管裂孔疝的发病率更高，而且该病的发病率有逐年上升的趋势［4］。相似的文献指出［5］，食管裂孔疝好发于女性群体，部分患者可发生胃扭转、胃出血甚至穿孔等并发症。多种慢性疾病，如冠心病、慢性胃炎、慢性支气管炎、消化性溃疡等，常与EHH的临床表现相互重叠，容易造成误诊误治疗［6］。

食管裂孔疝的治疗原则包括消除形成疝的因素、控制胃食管反流、促进食管排空及减少胃酸的分泌。内科药物治疗治标不治本，控制症状后易复发。赵鹏等［7］报道腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术具有创伤小、图像清晰、视野良好、可操作性高的优势，已成为治疗食管裂孔疝的首选术式。Kuster等［8］于1993年首次报道应用补片修补食管裂孔疝。补片主要有复合补片和生物补片两类，前者由非降解材料组成，修补固定，但补片容易造成食管侵蚀；后者在植入6个月后可由重塑的机体胶原组织替代，但易导致术后复发。目前研究认为在较大的食管裂孔疝中使用补片加强修补可以降低短期复发率，但无论是支持或者反对使用补片的观点均没有可靠的长期数据支持，并且适于腹腔内应用的理想补片材质与合适的补片固定技术仍没有明确的共识。我们对于食管裂孔疝直径＞5 cm的患者应用U型补片进行无张力修补术，补片中心对食管的包饶不宜过紧，以覆盖疝环边缘2 cm为宜，缝合间距在5 mm左右。在随访期间，使用补片修补患者均无发生严重并发症，但目前还缺乏关于补片植入安全性的长期随访数据，其安全性有待于进一步观察。

胃底折叠能够避免胃食管反流及胃底通过膈肌薄弱区再次疝入胸腔，所以降低了EHH复发。重建功能性食管下端括约肌是抗反流手术的目标，胃底折叠术与避免术后复发的关键在于术中游离2～3 cm的腹段食管。1956年Nissen医师首次完成Nissen折叠术，该术式不仅修补了裂孔疝，而且使贲门恢复原位，同时恢复了食管胃角，重建了括约肌的活瓣机制，因此达到了防止反流的目的，该术式是目前微创外科采用最多的手术方式。Toupet折叠术通过加强贲门的关闭功能治疗贲门失弛缓症，被广泛用于胃食管反流病的治疗［9］。研究表明［10］Nissen折叠术与Toupet折叠术两种术式均可有效控制反流，但是Toupet术式的效果和持久性不如Nissen术式；也有部分研究指出［11］Toupet与Nissen胃底折叠手术的效果和持久性无明显差异。目前一般认为对于年轻的、重度反流或下食管括约肌压力低的患者更倾向于选择Nissen术式；而对于食管运动性较差或下食管括约肌压力正常而上食管括约肌压力增高的患者可以选择Toupet术式。我们的研究证实Toupet与Nissen胃底折叠手术的效果无显著差异。

腹腔镜食管裂孔疝修补术的常见并发症有内脏损伤、出血、吞咽困难，胃肠功能紊乱及复发［12］，绝大部分并发症在术后1～3个月内可以得到缓解。吞咽困难是食管裂孔疝术后最常见的并发症，文献报道有8.6%～14.1%的患者在术后发生吞咽困难［13］。吞咽困难早期可因饮食结构改变及组织水肿造成，中远期多因食管运动不协调、折叠活瓣过紧或食管瘢痕性狭窄所致。本研究中有3例患者术后3 d出现吞咽困难及进固体食物时轻度哽噎感，发生率为15%，与相关文献报道的发生率接近。上述症状是患者在进食较硬食物及进食速度较快的情况下发生的，经饮食教育，2周后3例患者症状均得到缓解。建议患者术后少食粘稠质硬食物，做到多餐少食及细嚼慢咽。手术的主要目的在于解除胃食管反流所致的各类症状以及术后避免出现吞咽困难等并发症，所以我们认为，术中对胃底包绕食管松紧度的把握特别关键，关闭过紧术后容易出现吞咽困难，而关闭过松术后则可能导致复发疝；如果患者胃底分离后较松弛，食管游离充分，胃底折叠宽松宜采用Nissen法，如果患者胃底不够松弛，360°胃底折叠后仍有一定张力，宜采用Toupet法。

有文献报道腹腔镜食管裂孔疝患者术后复发率约10%［14］，但是目前临床关于腹腔镜修补术对食管裂孔疝术后复发率的影响仍存在争议［15］，我们所报道的20例手术患者无解剖学复发病例，我们认为与样本量偏少及随访时间较短有关，同时也说明手术技术的不断完善能够降低术后复发的几率，所以今后还需要更多手术资料的积累，以扩大样本量做进一步研究。

综上，我们的研究结果表明腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术治疗食管裂孔疝临床治疗效果好，术后并发症低。腹腔镜微创手术治疗食管裂孔疝，充分体现了创伤小、恢复快、安全可行、疗效可靠的特点。