傅晓键 花荣 姚琪远

患者，女性，66岁。因反酸、烧心伴胸骨后疼痛不适40余年至复旦大学附属华山医院就诊，完善相关检查后明确为食管裂孔疝，于2017年3月22日全麻下行腹腔镜食管裂孔疝修补术＋胃底折叠术（Nissen折叠），手术顺利，术后第6天患者顺利出院。2017年6月（术后3个月）患者突发胸骨后疼痛伴进食后呕吐，我院急诊就诊，予补液支持治疗后及口服胃动力药物后症状缓解，入院后第5天进食流质，第6天进食半流质，无明显不适后出院。出院后患者曾反复发作进食后呕吐，无明显胸痛等不适，多可休息后自行缓解，未规律随访。2017年10月（术后6个月）再次出院进食后恶心呕吐，至外院就诊，予保守治疗半月余仍无明显缓解，转诊至我院，行水剂造影时未见十二指肠及空肠显影，后行胃镜下胃窦体交界处狭窄球囊扩张术+三腔胃管置放术，见胃窦体交界处扭曲狭窄，内镜勉强通过，置入营养管。患者保守治疗一直没有明显缓解，故于2017年10月30日行腹腔镜探查术。术中见上腹部黏连致密，胃大弯侧在原折叠襻后方扭转至食管右侧，扭转约270°，将黏连松解后，扭转的胃大弯侧复位，观察食管裂孔约2 cm大小，折叠襻位置正常，未见复发。以3-0倒刺线将折叠襻右下方与膈肌脚及后腹膜缝合固定，关闭胃后方孔隙。手术顺利。术后患者第2天进食流质，第3天进食半流质，于术后第4天顺利出院。出院后门诊随访，进食半流质无不适，无反酸、恶心、呕吐、胸痛等不适。

图1 暴露黏连

图2 分离黏连

图3 扭转复位

图4 暴露食管后方间隙

图5 缝合固定

讨论胃扭转是一种少见的，胃的反常旋转超过180°的疾病，严重时可导致胃壁的缺血坏死，甚至危及生命［1］。首例胃扭转报告于1866年，而首例外科干预是Berg在1895年完成的［2］。胃扭转共有3种类型：第一种也是最常见的就是胃体扭转；第二种是系膜扭转；第三种比较少，为两者皆有［1，3］。其典型的症状成为Borchardt's三联征，包括持续的呕吐，严重的上腹部疼痛以及难以置放鼻胃管［4］，Carter指出其还有一些临床特征：扭转进入胸腔后无明显腹部症状，胸部X线片可见下胸部或上腹部有气泡以及上消化道造影提示梗阻［5］。然而，约25%的患者并没有这些典型症状。很多患者因胸痛、气促等症状而被漏诊误诊［3］。而慢性扭转的症状更不典型，可表现为胸痛、贫血、体重下降、呼吸困难或反酸等。故而，胃扭转的误诊漏诊较多。而因误诊或漏诊导致的胃出血、缺血坏死、穿孔甚至全身败血症的阶段［6］。胃扭转可分为原发性和继发性两类。原发性胃扭转多由于胃结肠韧带/胃脾韧带的缺失或松弛，而继发性胃扭转多与食管裂孔疝、膈疝或者膈神经麻醉有关［7-8］。曾有综述报告，86%的胃扭转为继发性，其中44%均与食管裂孔疝有关［9］。而食管裂孔疝患者合并急性症状的发生率在0.7%～7.0%［10］。

对于胃扭转的诊断，一方面是临床症状，但是由于其症状的不典型性，例如本例患者，起初入院时考虑其为折叠攀的水肿甚至是贲门失弛缓，故而很多时候需要结合辅助检查。CT扫描是最有效的可以判断扭转部位和角度，但是对于缺血情况难以很好的判断［11］。

对于急性胃扭转，由于其可能一起胃壁坏死等风险，大多需要急诊干预，进行胃扭转的复位。关于胃扭转的复位，首选胃镜下行胃扭转复位，同时可以评估胃体缺血的情况。对于病情不稳不适合立刻急诊手术的患者，可以尝试内镜治疗。一旦成功，可以减少因扭转导致的组织的损伤，并为进一步的手术治疗争取更多的时间。复位后应该同期行X线片或者CT确保复位的成功。通常复位后症状可以迅速缓解［9］。

对于急性胃扭转胃镜难以复位，或者内镜下发现胃壁缺血，或者反复发作的胃扭转，内镜治疗效果不佳，此时建议外科手术治疗。只有在胃体已经出现缺血坏死的情况下行胃部分切除或胃切除术［12］。首选腹腔镜手术，可根据术中情况酌情中专开放。手术的要点包括扭转的复位，胃固定术以及缺损的修补［12］。关于胃固定术，有很多报告，比较常用的是将胃与前腹壁进行固定，也可以将胃小弯侧与肝圆韧带或游离的肝脏边缘固定。关于是否修补缺损的时候同期行抗反流手术曾有争议，不过目前大部分还是同意同期行抗反流手术，比较推荐的Nissen折叠手术［13］。

本例患者为食管裂孔疝修补术后慢性胃扭转，基本符合Borchardt's三联征，但是早期并没有引起重视，后保守治疗无效后选择外科手术。经内镜治疗无效，故选择腹腔镜探查，术中并未出现胃壁的缺血坏死，故而仅松解黏连，接触扭转的原因，后将原扭转途径缝合关闭，避免再次扭转。因患者之前的手术已经行胃底折叠术，并术中探查排除复发，故不需要再次行折叠手术。

该患者目前规律随访中，术后3个月随访无明显不适，期待更长时间的结果。