李鹏 李涛 斯坎德尔·努尔买买提

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），包括反流食管炎主要是由过度接触胃内容物而引流起的，即酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶和胆汁酸，以及功能和结构异常的食管炎［1］。胃癌是一种高复发率的肿瘤，约占90%腺癌起源于胃粘膜腺体，并可进一步分类为肠（肠化生和胃萎缩）和弥漫性（胃炎没有萎缩）类型。继肺癌和肝癌之后，胃癌仍是全球癌症死亡的第3大原因［2］。目前，东部地区胃癌发病率和死亡率高于亚洲和拉丁美洲［3］。在低风险人群中，饮食模式、肥胖、吸烟而且慢性感染，特别是幽门螺杆菌感染以及遗传因素有密切关系［4-5］。NCCN指南仍建议手术治疗才是唯一可能治愈的手段。而胃上、中部癌患者需行全胃切除术以保证切缘阴性以及足够的切除范围，消化道重建的方式有很多种，但本研究仅谈论Roux-en-Y吻合和毕Ⅱ式吻合加Braun吻合的手术方式［6］。

资料与方法

一、对象

选取2015年8月至2017年1月新疆维吾尔自治区人民医院收治80例胃上、中部癌患者经胃镜及病理明确诊断并行手术治疗，其中男性43例，女性37例，年龄40～78岁，平均（51.2±11.5）岁。肿瘤部位位于胃底贲门38例，胃上部20例，胃中部22例。在病期允许的前提下将患者分成2组，试验组42例，其中男性22例，女性20例，行全胃切除Roux-en-Y吻合术。对照组38例，其中男性21例，女性17例，行全胃切除毕II式吻合加Braun吻合。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有纳入的患者均签署书面知情同意书。

二、方法

1.手术方式：80例患者手术均经全面手术评估后全身麻醉气管插管，上腹部正中切口，试验组行全胃切除Roux-en-Y吻合术，对照组行全胃切除毕II式吻合＋Braun吻合。2组患者均行D2根治性全胃切除术为手术标准。

2.评价方法：2组患者术后1年内发生反流性食管炎的情况进行对比，了解患者术后的生活质量变化。详细记录患者术前的一般情况，术后1年随访患者发生反流性食管炎的情况。根据患者进食前后患者反酸、胃灼烧、呃逆、胸骨后不适、哽咽感等症状，了解患者术后生活质量，按照Visick分级指数分级：Ⅰ级无症状，Ⅱ级偶有症状，Ⅲ级有明显症状但可耐受，Ⅳ级症状无法耐受。纤维胃镜下表现：食道下段及吻合口黏膜充血、渗出、糜烂、组织炎症水肿情况。采用Savary-Miller分级，Ⅰ级：1个或数个融合性黏膜病变，表现为红斑或表浅糜烂；Ⅱ级：融合性食管糜烂伴渗出性病变，但未累及食管全周；Ⅲ级：全周食管糜烂，渗出性病变；Ⅳ级：溃疡、食管壁纤维化、狭窄、缩短、瘢痕化等慢性黏膜病变及Barrett食管。

表1 2组患者术后随访1年的临床资料对比分析（例）

结 果

80例患者手术顺利，并未出现术后并发症，无死亡患者。试验组患者有6例（14.3%）出现反流性食管炎，其中1例（2.3%）症状较重，给予抑酸药及促进胃动力药后明显缓解。对照组中有21例（78.9%）出现反流性食管炎，其中有8例（21.1%）症状较重，给与对症治疗后症状有所缓解。所有患者均未出现胃瘫及倾倒综合征（表1）。

讨 论

GERD主要症状是酸反流和胃灼热［7］，其流行率估计为：欧洲8.8%～25.9%，东亚2.5%～7.8%，中东为8.7%～33.1%，澳大利亚为11.6%，在南美洲为23.0%［8］。现有的治疗GERD的策略主要是应用抗酸剂，H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂［9］。尽管他们众所周知的功效，部分患者经历了复发，不完全的黏膜愈合，严重的发展成为Barrett食管［10］。

全胃切除术后发生反流性食管炎的原因［11］：（1）手术切除了食管下端及胃食管结合部，贲门失去了生理抗反流功能；（2）手术导致残留胃腔减小，以及幽门变形导致排空异常；（3）部分胃小弯及胃窦部的保留，致使胃泌酸功能未完全丧失；（4）切断迷走神经导致胃顺应性下降等，造成胃液反流入食管，破坏了食管胃吻合部的黏膜。

理想的胃癌根治切除范围和消化道重建应具备下述几点要求：（1）有足够的切除范围；（2）保证适度的淋巴结清除；（3）防止反流性食管炎；（4）尽量遵循食物正常生理通道；（5）具有食物储袋功能［11］。

因此，行胃空肠Roux-en-Y吻合时吻合口无张力，可有效避免胆汁反流和残胃炎的发生，吻合口漏、狭窄的发生率亦较低，且对2型糖尿病有治疗作用［12］。距Treitz韧带20～25 cm切断空肠，远端空肠对系膜侧与食道吻合，分为顺蠕动和逆蠕动两种；近端空肠与距胃肠吻合口30～40 cm的远端空肠行侧侧吻合（或端侧吻合）。此术式在本研究中证实能够减少术后反流性食管炎，提高患者生活质量，值得在临床广泛应用。而毕Ⅱ式吻合加做Braun吻合的抗反流效果仍欠佳，患者术后出现反流性食管炎的患者数量较多，且部分患者反流症状较重，所以此术式仍需斟酌修改，从目前的研究提示Roux-en-Y吻合术后明显减少术后反流性食管炎。