彭俊彦，陈爽，张雷，钱建国

复旦大学附属华山医院 装备科，上海 200040

引言

一次性使用湿化瓶作为医院临床病人吸氧过程中对氧气经行湿化的常规耗材，具有使用面广、使用量大、操作方便等特点，在我院临床使用量极大。近年来我院在临床应用中陆续发生了3起一次性使用湿化瓶在使用中爆裂的事件，为保证临床治疗时病人的安全，遵循JCI持续改进原则，在此次事件发生后我院设备管理部门立即组织力量深入调研，提出整改方案并实施[1-3]。

1 方法

1.1 调研

我院使用的一次性湿化瓶共有两个品牌，其中一个品牌仅在手术室使用，另一品牌的产品在病房、急诊等处使用，本次发生爆裂的湿化瓶来源于为病房、急诊提供湿化瓶的厂商。3起爆裂中有两起分别是在做超声雾化和正常吸氧湿化时发生的（19病房和37病房），另一个则是在充氧气袋时发生的（13病房）（表1）。

表1 我院发生的3起一次性使用湿化瓶爆裂事件的基本情况

根据厂商有关湿化瓶的工艺说明，一旦发生瓶内压力过大，为了保证病人安全，该一次性使用湿化瓶会在临界压力下自动上下脱开，防止因爆裂产生碎片飞溅伤害病人的事件发生。但通过观察湿化瓶爆炸后遗留残片发现其中两起爆炸是符合厂家所说的安全设计要求的，湿化瓶由中间断裂，上下脱开，保护了病人的安全；而另一个不符合安全爆裂，发生不规则爆裂，湿化瓶碎片向四周扩散飞溅，碎片飞溅距离约为10 cm。

集中出现……