黎晓明+沈建生+饶平

摘要：本文以广东工伤康复医院为研究对象，系统地回顾在CARF国际认证筹备过程中构建医疗安全管理体系的实践经验。结合CARF标准内容，总结出康复医院医疗安全管理体系建设的组织建设维度、规章制度维度、服务规范维度、应急管理维度。通过对医疗安全管理体系四个维度的持续改进，医院主要医疗安全监测指标持续改善，医疗安全管理和医疗服务水平显著提高。同时，医院医疗安全管理体系建设的实践通过了CARF国际3个项目三年期的认证，证明了其医疗安全管理体系的成功。本文为康复医院医疗安全管理提供了一个实例，也可为拟申请CARF国际认证的康复医疗机构提供参考。

关键词：康复医院；CARF国际认证；医疗安全管理

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）25-0001-03

Abstract：In this paper，we take Guangdong industrial injury rehabilitation hospital as the research object and systematically review the practical experience of establishing the medical safety management system during the preparation of CARF international certification.Combined with the content of CARF standard，this paper summarizes the organizational construction dimension，regulatory dimension，service standard dimension and emergency management dimension of the medical safety management system in rehabilitation hospital.Through the continuous improvement of the four dimensions of the medical safety management system，the main indicators of medical safety monitoring in the hospital continued to improve，and the medical safety management and medical service levels were significantly improved.At the same time，the practice of hospital medical safety management system has passed the certification of three years of three CARF projects and proved the success of its medical safety management system.This article provides an example for the medical safety management of rehabilitation hospitals and also provides a reference for the rehabilitation medical institutions to apply for CARF international certification.

Key words：Rehabilitation hospital；CARF international certification；Medical safety management

医疗安全是指医务人员对患者实施医疗行为和患者接受医疗行为期间，医患双方不受到任何伤害，包括意外伤害[1]。医疗安全管理是指医院在医务人员对患者实施医疗行为过程中采取避免发生伤害事件的全部管理活动。医疗安全是保障医疗工作正常开展的前提和实现优质服务的关键，是医院健康发展的基础[2]，是政府、社会、医院、患者等各方重点关注的课题。为提升康复服务质量和服务能力，加强医疗安全管理和风险控制，广东省工伤康复医院从2014年1月正式开始引入CARF标准体系，开展CARF國际认证筹备工作。

1 背景简介

CARF（Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities，康复机构质量认证委员会）成立于1966年，总部位于美国，是一个非官方的、非营利性的健康与人类服务认证机构[3]。CARF认证是西方康复服务的最高认证体系[3]。CARF的核心价值是“以人为本、持续改进、追求卓越”，她的使命是通过咨询认证程序提高服务的品质、价值继而获得最优化的结果，使患者生活品质得到显著提高。

我院是一家集临床、康复、教学、科研、预防为一体的三级康复专科机构，是中国康复医学会康复治疗师培训中心、中国康复医学会康复护理专科护士培训基地、全国博士后科研工作站。医院建筑面积58000 m2，康复治疗区域面积11000 m2，设12个康复病区625张床位，现有各类专业技术人员700余人，康复医师150余人，康复治疗师250余人。

2 医疗安全管理体系建设

根据CARF康复医学标准手册，重点结合认证必备文档内容，我们总结出康复医院医疗安全管理体系建设的四个维度，现介绍如下。

2.1组织建设维度

2.1.1组织架构 我院于2015年8月成立了医疗安全委员会及下设机构医疗安全委员会办公室、临床安全工作小组、康复安全工作小组、护理安全工作小组、急诊抢救工作小组。委员会委员由院长及分管医疗、护理、康复业务的院领导及职能科室负责人组成，临床安全工作小组由临床病区及医技科室负责人组成，护理安全工作小组由护理部负责人及病区护士长组成，康复安全工作小组由各康复治疗科室负责人组成。医疗安全委员会办公室设在医务科，负责委员会日常工作。委员会主要职责：制定、实施医院医疗安全管理、控制制度；指导全院医务人员医疗安全控制知识培训，确保全员熟悉医疗安全管理要求；指导、组织医院医疗安全控制、监督、检查和效果评价；对上报的医疗安全（不良）事件或已发生的纠纷与事故及时进行调查，充分讨论和分析发生的原因，并及时做出公正的鉴定及改进措施。endprint

2.1.2工作内涵 委员会成立后制定了《医疗安全管理委员会工作规范》，明确工作形式和内容。委员会办公室联合护理、康复职能管理部门定期组织全院医疗安全大检查及每月进行医疗质量检查，分析检查情况及提出整改措施。每季度汇总发布医疗质量安全检查报告，拟订分析、整改报告并在全院医疗业务例会上通报。医疗安全大检查重点对全院各个医疗急救点的急救设备、急救流程、急救培训等进行排查，检查期间抽查医务人員对医疗急救流程及急救知识的掌握。医疗质量检查涵盖病历、抗菌药物、处方、院感、医疗安全（不良）事件、药物使用、危急值报告、临床用血以及护理、康复治疗质量等多个方面。

各医疗安全工作小组负责落实执行医院医疗安全工作计划、目标，识别、收集医疗安全（不良）事件向日常管理机构报告，并按照委员会、日常管理机构安全改进意见落实整改措施。急诊抢救工作小组负责院内患者急症情况的协调、会诊、抢救，小组成员接到突发紧急医疗事件会诊时可在10 min内到场。

医院医疗安全委员会每半年召开一次医疗安全形势分析会，总结全院医疗安全控制情况，对急危重症抢救、死亡病例、高难度及非计划再次手术、医疗安全（不良）事件、医疗安全风险点及医疗投诉、纠纷等提出分析意见，制定持续改进计划，督促计划实施，并在下一次医疗安全形势分析会上对上一次计划执行情况进行总结反馈。根据反馈情况提出新的持续改进计划，形成PDCA闭环管理，这有利于发现安全隐患，防范医疗事故，促进医院医疗质量工作持续发展改进，促进管理系统不断完善[4]。

2.2规章制度维度

要提高医疗质量，保证医疗安全，加强医疗核心制度建设不可或缺[5]。CARF认证标准倡导一切管理要求、管理程序、业务内容等要有据可依、有章可循，确保管理步调统一，减少医务人员出错机会。为此，结合国内医疗管理规定和医院实际情况，我们重新修订完善了包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等十八项医疗质量安全核心制度。结合CARF认证尊重患者个性化需求及文化背景的标准，我们发布了《患者权利与义务》、《患者特殊饮食服务》、《患者住院预嘱规定》等制度，明确了患者住院获得平等尊重的权利，包括平等享有医疗保健权，宗教个性化饮食权，意识清楚时预先设定选择或放弃医疗抢救措施等，尽最大的努力满足患者个性化服务需求。为降低患者入院风险，我们发布了《患者入院前评估及收治制度》，明确患者入院前评估内容、流程，设立评估专家组，保证收治符合收治范围的患者。同时，为防范患者住院过程中可能发生的医疗风险，我们发布了《住院患者风险评估与管理制度》，制定了临床风险、护理风险、康复治疗风险评估表，对患者住院过程中常见的医疗风险进行定性分析，评估程度为高风险者，采取风险标记措施，为患者佩戴“红色手腕带”引起警示，方便风险信息在全院医务人员之间传递。

2.3服务规范维度

2.3.1服务项目公示 CARF认证标准要求康复机构需建立一份书面的服务项目文档，文档涵盖所提供的康复服务范围、种类、频率和强度等，以确保服务透明度，方便患者和利益相关者了解康复机构信息而做出决策，减少患方选择障碍和风险。因此，医院发布了《综合住院服务项目说明书》，内容涵括了医院简介、服务时间、结算方式、开设科目、收治范围、影像诊断、检验服务、语言服务、康复治疗服务、辅具装配、职业康复服务等内容。患者通过查阅说明书便能了解到医院提供的几乎所有服务信息。

2.3.2服务技术标准 CARF认证高度重视服务的同质化和安全可靠性，认证项目需明确入院、出院、转院和继续留院标准，以保证服务品质标准化、规范化。为此，我们针对医院主要收治范围中的颅脑损伤、持续性植物状态、周围神经损伤、骨折、截肢、手外伤、关节软组织损伤、烧伤、脑卒中、神经源性膀胱、勃起功能障碍等病种制定了入院标准、出院标准，发布了《转院转科制度》和《患者继续留院制度》，明确转院和继续留院范围，保证诊疗转介标准化。医院根据自身业务实际，参考国家临床技术规范、指南，组织专家编写了《临床诊疗指南及操作规范》，最大限度确保诊疗服务规范化。同时，为使专业人员能力符合岗位要求、人岗匹配，我们制定了《临床专业技术岗位技术能力评估标准》，《评估标准》对临床专业技术各岗位需具备的能力、条件、技术做了详细规定，并定期组织专业人员进行培训、考核和记录，保证诊疗服务同质化。通过对诊疗服务标准化、规范化、同质化建设，医生诊疗能力稳步提高，为医疗安全提供了技术保障。

2.3.3服务资格准入 认证项目需明确医务人员服务的优先权，不同优先权赋予不同的责任。因此我们制定了《卫生技术人员执业资格准入管理制度》，明确了医师、医技、药学等专业人员所需的资格，根据专业人员资格条件授予不同的处方资格、手术资格、抗菌药物分级权限、麻醉精神药品分级权限，资格权限每年考核更新，确保专业人员技术能力和权限范围、责任相匹配，保证执业资质安全。

2.3.4服务流程规范 CARF认证同样注重服务流程的规范化，CARF标准下的患者康复服务流程包括：院前评估、入院评估、康复方案制定、综合康复服务、出院前评估、出院前服务、出院后随访。据此，我们发布了《患者入院前评估及收治制度》、《入院制度》、《患者中断服务管理办法》、《康复住院服务流程》、《综合康复服务团队工作模式及管理规程》、《出院服务计划管理工作制度》、《出院管理制度》等一系列流程管理制度，使患者入院前、住院中、出院后各个环节流程化、规范化，并针对各个环节涉及到的医务人员进行教育培训，保证流程规范执行。

2.4应急管理维度

CARF康复医学标准手册健康与安全管理标准要求认证机构须维持一个健康、安全的环境用于支持品质服务以减少对患者、员工及其他利益相关者可能会造成的伤害。健康与安全管理标准主要包括安全识别处理系统、急救程序、突发事件处理三大方面内容。针对安全识别处理我们发布了《临床"危急值"报告制度和处理流程》、《医疗安全（不良）事件报告制度与处理流程》、《虐待与忽视的识别与报告流程》等制度；针对急救我们发布了《急危重症抢救流程图集》，每半年进行一次仿真实战演练，帮助员工在实际紧急状态下做出更好的响应；针对突发事件处理我们建立了《医疗安全管理制度》、《医疗安全事件应急预案与流程》、《院内突发紧急医疗事件处理应急预案》、《医疗纠纷防范和应急处置预案》等制度。相关安全管理制度实施全员培训，分别在员工入职时及每年一次。每年底医疗安全委员会总结工作会议对全年突发事件情况进行分析，发布突发事件总结报告，报告内容包括突发事件起因、趋势、改进措施、绩效改进实施结果、员工再教育和培训、下一年度防止再发生计划等内容。endprint

3 医疗安全管理体系实施效果评价

医疗安全管理是医院生存以及健康发展的重要基础，也是医院管理工作中的重点内容，对促进医院的稳定、快速发展具有积极意义和作用[6]。为建设医院医疗安全管理体系，我们以CARF国际认证标准体系为参考，通过对CARF标准翻译核对、分类调研医疗业务、搭建医疗安全管理组织、逐步健全管理制度、加强宣传教育培训、优化管理流程、发布临床诊疗技术规范、开展突发医疗安全事件应急演练、实施医疗安全效果评估等环节，2015年正式实施基于CARF国际认证标准的医疗安全管理体系。我们对实施医疗安全管理体系前后的主要医疗安全监测指标进行了统计汇总，见表1。

通过对比分析2014年～2016年主要医疗安全监测指标数据发现，医院住院总死亡率持续下降，急危重患者住院抢救成功率持续上升，医疗投诉发生率、医疗安全（不良）事件漏报、迟报率、病房临床危急值漏登率及昏迷和瘫痪患者褥疮发生率呈持续下降趋势。而加强医疗安全管理有助于提升基础医疗质量，降低医疗差错，提高医疗服务水平。

4 总结

本文系统地回顾了广东省工伤康复医院基于CARF国际认证标准构建医疗安全管理体系的过程，通过对医院医疗安全管理实践的分析，总结出康复医院医疗安全管理体系建设的组织建设维度、规章制度维度、服务规范维度、应急管理維度，并详细地介绍了四个维度的建设内容。此外，通过对实施医疗安全管理体系前后的主要医疗安全监测指标进行比较分析，表明基于CARF国际认证标准构建的医疗安全管理体系对提升康复服务质量、改善医疗安全管理和风险控制能力是有效的。2017年5月，美国CARF总部考察官对广东省工伤康复医院申请的“综合住院项目-成人”、“综合住院项目-儿童及青少年”及“职业康复项目-成人” 三个项目进行现场认证考察，考察最后结论认为医院符合CARF国际认证标准体系，并为医院颁发了三个项目的三年期认证证书。这充分说明该院医疗安全管理体系实践的成功。本文通过总结康复医院的成功经验，展示了医疗安全管理的范例，值得其他医疗机构探索医疗安全管理措施时借鉴，更可为拟申请CARF国际认证的康复医疗机构提供决策参考。

参考文献：

[1]王伟.A高端妇儿医院医疗安全管理体系研究[D].北京交通大学，2015.

[2]毕桂泉，贾志龙，徐亚军.医院加强医疗安全管理的做法[J].人民军医杂志，2013，56（11）：1352.

[3]杭州舜道企业咨询有限公司.CARF介绍[EB/OL].[2017-9-1].http：//www.okeway.com/carfabout.aspx.

[4]俞蕾，韩理，尹千里.PDCA循环在新疆某医院医疗安全（不良）事件中的分析[J].中国卫生标准管理杂志，2017，8（12）：14-15.

[5]尹庄.医疗质量安全与核心制度建设思考与建议[J].现代医药卫生杂志，2015，31（23）：3682-3683.

[6]王冬.新时期医院医疗安全管理策略探讨[J].中国城乡企业卫生杂志，2015，30（3）：189-190.编辑/成森endprint