张静文 王振华 谭晓骏 何雪艳 董红雪

随着老年人口的比例不断攀升，老龄患者的发病人数也日益增多，老年患者各脏器功能减退，呼吸系统功能及储备能力下降，呼吸道黏膜萎缩，气道分泌物不易排出，胸外科手术创伤大、手术时间长更容易引起肺部并发症的发生。为加快患者术后康复,提高手术治疗的效果，本研究总结了老年患者术后肺部并发症的原因，对2015年8月至2017年6月在我科行胸腹腔镜联合食管癌根治术的60～80岁老年患者实施循征护理，有预见性地制定个体护理计划、实施护理措施，降低了肺部并发症的发生，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年8月至2017年6月老年微创食管癌手术患者112例，男68例，女44例，年龄62～80岁，平均68 岁。入选标准： ①既往无明显高血压、冠心病史，三个月内无心肌梗死病史；②无严重肝肾功能受损；③食管肿瘤T2以内或长度<5 cm的T3分期的肿瘤，胸腹腔无严重粘连的患者[1]。筛除标准：合并高血压，冠心病及有心肌梗死病史；肿瘤超过T3胸腔有严重粘连的患者。本研究经院医学伦理委员会审查同意，并与患者及家属签署知情同意书。112例患者均采用胸腹腔镜联合食管癌根治术的手术方式，根据护理方法的不同将以上入选患者采用随机数字表分组法分为观察组和对照组，观察组采用循证护理方法、对照组采用传统护理方法。每组均为56例，两组患者之间的性别、年龄、病变程度、手术时间等均无统计学差异(P>0.05)。

二、研究方法

1. 循证支持： 研究小组于2015年5月至7月请手术医师及护理专家进行老年胸腹腔镜手术及护理专题讲座，从知网、万方数据及维普网查阅和检索“微创手术”“并发症”“食管癌”作为关键词，搜集老年微创食管癌术后并发症及相关治疗、护理文献106篇，并对所查阅的以上文献进行分析和总结。

2. 循证问题： 寻找术后与护理相关的并发症，找出疼痛、肺感染、肺不张、呼吸衰竭等常见护理问题。分析产生的原因，作为循证的方向，依据以上问题结合我院现有的医疗条件及患者具体情况，制订科学、合理的护理操作规程。

3. 循证护理： ①术前肺功能训练、术前戒烟，教会患者腹式呼吸和缩唇呼吸，术后早期活动，指导翻身和深呼吸锻炼；②氧气驱动雾化，异丙托溴铵及沐舒坦氧气驱动雾化吸入，可使促进肺泡上皮细胞合成与分泌，肺泡表面活性物质修复增加，痰液粘稠度降低，利于稀薄痰液咳出，异丙托溴铵2 ml及沐舒坦2 ml，氧流量5～6 L/min，15 min/次，2～3次/d；③二步咳痰法，即深吸气后屏住呼吸5 s，慢慢呼尽，再深吸气后屏住呼吸3 s，用力将痰咳出，这样既有利于排痰也增加肺泡充盈时间防止肺不张；④减少口腔定植菌，我们使用氯已定含漱液口腔擦拭的护理方法，减少了口腔定植菌，降低了呼吸道并发症的发生。将患者头部抬高且偏向操作者一侧，用氯已定含漱液海绵块擦拭口腔黏膜及牙齿表面；⑤止痛，伤口的疼痛会影响主动咳嗽排痰，除用自控止痛泵和帕布惜瑞钠超前镇痛外还注重指导患者家属排痰，在患者咳嗽时向中间挤压胸部减轻疼痛[2]。

4. 评定指标： ①比较两组患者恐惧、疼痛、肺感染、肺不张、呼吸衰竭发生率；②术后1、3 d患者指脉氧饱和度，最大通气量(maximum ventilatory volume, MVV)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)，1秒用力呼气量 (forced expiratory volume in 1 second, FEV1)；③出院时统计肺部并发症的发生率、及住院时间。

三、统计学方法

结 果

观察组术后出现并发症19例(肺感染15例、肺不张4例、呼吸衰竭1例)，发生率为33.92%；对照组出现并发症32例(肺感染25例、肺不张5例、呼吸衰竭2例)发生率为57.14%，观察组并发症的发生率低于对照组(P<0.05)。平均住院时间较对照组缩短(8.6±1.2vs. 9.8±1.3)，P<0.05。

两组患者术后肺功能指标比较1、3 d患者SpO2、MVV、FVC，FEV1差异具有统计学意义，P<0.05，见表1。

讨 论

肺部感染是胸科手术常见的并发症之一，其发生率占胸部手术的20%～75%，文红英等[3]对78例胸部患者下呼吸道感染危险因素分析结果显示年龄因素是首要因素。老年患者食管癌手术引起肺部并发症归纳有以下原因[4-6]：①随着年龄的增加，呼吸功能逐渐降低，肺活量也会下降；②老年人黏膜支气管萎缩，黏膜纤毛功能下降，纤毛-黏液系统运送分泌物的功能减弱；③常常合并导致抵抗力低下的全身疾病，如糖尿病、慢性支气管炎、哮喘、低蛋白等；④老年患者多有吸烟史，吸烟导致肺部的气体交换能力下降，吸烟时间越长对患者的呼吸功能的影响越大；⑤手术时间长、创伤大，手术对肺功能干扰较大，术后肺功能损伤明显；⑥胸部手术后疼痛明显、呼吸运动受限，导致痰液潴留，再加上咳嗽反射迟钝，导致肺部感染的发生。肺部并发症会严重威胁老年患者的生命安全， 因此了解老年微创手术患者并发肺部感染的危险因素，依据患者自身条件给与相应的护理，对保证手术效果非常重要。另外，老年患者对手术缺乏有效的心理承受能力，对疾病的担心、对胸外科手术的恐惧，会影响到患者的依从性。护理人员还应评估患者的心理状况，给予个性化的心理护理，减轻焦虑和恐惧情绪，为患者创造配合手术的良好身心条件[7]。手术仍然是治疗老年恶性肿瘤的最根本的方法，只要我们能认识到术后并发症的易发因素，采取针对性护理，就可最大限度的降低并发症的发生[8]。

表1 两组患者术后肺功能指标比较

注：MVV：最大通气量；FVC：用力肺活量；FEV1： 1秒用力呼气量；与对照组比较，aP<0.05；bP<0.01

肺部感染容易发生在手术后2～5 d，分泌物引流不畅是主要因素，因此我们嘱咐患者在术后不同阶段翻身、下地活动，并以异丙托溴铵500 μg及沐舒坦30 mg氧气驱动雾化吸入以痰液稀释，促进纤毛排出运动，促进黏液排出。氧气驱动雾化形成直径较小的液体颗粒，可经深呼吸顺利进入呼吸道深部，发挥作用。因大部分老年患者有基础的慢性呼吸道疾病，β2受体激动剂复方异丙托溴铵可使呼吸性细支气管舒张，沐舒坦可以减少呼吸道上皮浆液与黏液的分泌，促进肺泡上皮细胞合成与分泌，两者联合应用可以舒张气管增加氧合，并利于稀薄痰液咳出[9]。针对超高龄的老年人咳痰无力的生理特点，可使用G1000型振动排痰机通过震颤帮助患者将已液化的黏液排出。本研究通过针对肺感染的循征护理干预其结果显示，观察组患者术后1、3 d，SpO2、MVV、FVC、FEV1均优于对照组(P<0.05)，说明呼吸功能优于对照组。

虽然气管插管可以增加呼吸道感染的可能，但食管癌手术气管插管是不可避免的操作，全麻时需要采用气管插管而且术后仍需要呼吸机治疗。为降低口腔定植菌对下呼吸道感染的影响，我们对手术患者从术前晚上开始用复方氯己定漱口液漱口加擦拭，不仅有效改善了患者的口腔内环境，而且将定植菌的逆行下移终止在口咽部，切断了口腔定植菌下移，从而降低早期呼吸机相关性肺炎的发生[10]。住院时间与呼吸道并发症尤其是下呼吸道感染呈正相关，因病房本身就属于带菌环境，而且人员流动性大、病原菌更复杂，长时间住院会导致感染机会增大[11-13]。本研究通过循征护理干预后观察组术后并发症19例，对照组并发症32例，观察组并发症的发生率低于对照组(P<0.05)，平均住院时间较对照组缩短(P<0.05)。

老年患者微创食管癌根治术后引起的呼吸道并发症是较常见的，护理人员应遵循预防为主，护患配合的原则，在手术前后有针对性的采用循征护理，最大限度地减少术后肺部并发症发生，增加高龄老年食管癌患者的手术成功率，促进患者早日康复。

1 饶新辉, 刘汉云, 粱锦崧. 胸腹腔镜联合下食管癌微创手术临床疗效分析[J]. 黑龙江医学, 2015, 39(4): 400-402.

2 谭晓骏, 赵宝琴, 王振华, 等. 复方氯已定含漱液口腔护理对开胸手术患者早发型呼吸机相关性肺炎的影响[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2015, 8(4): 527-528.

3 文红英, 张小燕, 苟静, 等. 胸心外科78例下呼吸道感染危险因素探究及护理对策[J]. 航空航天医学杂志, 2014, 25(12): 1723-1724.

4 陈元良, 徐丽丽, 蓝志坚. 七氟烷与丙泊酚复合瑞芬太尼对老年食管癌根治术后血流动力学水平的影响[J]. 中华全科医学, 2017, 15(2): 198-201.

5 张素玲, 马俊美. 老年患者实施开胸手术后合并肺部感染的危险因素分析[J]. 安徽医药, 2015, 19(2): 355-357.

6 李洁. 开胸术后患者呼吸道护理[J]. 护理实践与研究, 2013, 10(2): 82-83.

7 Edgerton JR, Herbert MA, Mabohey C, et al. Longterm fate of patients discharged to extended care facilities after cardiovascular surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 96(3): 871-877.

8 杨玲娟, 邹金梅, 曹梅, 等. 全程优质护理模式对食管癌伴负性情绪患者的影响[J]. 医学临床研究, 2014, 31(6): 1112-1114.

9 熊苏琴. 20例开胸术后急性呼衰的成因探究及护理对策[J]. 中华全科医学, 2009, 7(12): 1375-1376.

10 杨红芳. COPD患者应用不同雾化吸入方法的疗效观察及护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2013, 34(13): 1980-1981.

11 金璐. 肝癌患者术后肺部感染的危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2013, 23(10): 2348-2350.

12 王丽君, 顾连兵, 蒋大明, 等. 食管癌患者术后肺部感染围手术期的影响因素分析[J]. 中华医学杂志, 2012, 92(19): 1310-1313.

13 马平均, 石丰月. 术前肺功能检测对开胸患者术后肺部感染及其并发症的影响[J]. 临床心身疾病杂志, 2018, 24(1): 127-129.