吴红梅 周泽云

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，是一组常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病[1]。COPD每一次急性加重，均会引起肺功能加速下降，因此GOLD指南将COPD去年1年急性加重频率≥2次作为患者生存期短的危险因素[2-3]。科学、有效、全面的管理有利于减少COPD急性加重的诱因，降低急性加重危险因素，延缓肺功能下降速度，延长患者生存期，提高生活质量[4-5]。COPD的发展过程中通常并发营养不良，其发生率约为24%～71%，这主要是因为患者食欲下降所导致，引起患者食欲下降的原因可能如下：①COPD患者长期缺氧，导致体内氧自由基蓄积，其强大的氧化能力会持续损伤胃肠道黏膜及其他脏器，诱发食欲下降；②COPD并发心血管系统疾病最终导致心衰，使胃肠道淤血较重，引起食欲减退；③COPD患者肺功能逐年下降，与患者本身的期望不相符，最终导致抑郁症，并发食欲减退。因此，在临床实际中，COPD患者多半并发食欲减退及营养不良[6]。本研究通过回顾性分析，病例对照研究，分析营养不良对COPD急性加重频率及平均住院天数的影响，并提出一系列护理干预措施，以便更规范、更细化的管理COPD患者。

资料与方法

一、研究对象

选取2014年1月至2016年12月始终在我院进行治疗、管理和随访的COPD患者，按照纳入、排除标准筛选出330例。其中合并营养不良210例(严重营养不良80例)；营养正常患者120例。营养不良的标准：理想体重/实际体重<90%且住院期间有一次前白蛋白<200 g/L；严重营养不良标准：理想体重/实际体重<60%且住院期间有一次前白蛋白<100 g/L。

纳入标准：①50～75岁；②始终在我院进行随访、管理和治疗的患者；③经我院肺功能确诊为COPD，并接受规范化管理及治疗；④在一年回顾分析的时间范围内，住院的原因仅为AECOPD。

排除标准：①排除合并高血压、心脏病、哮喘、肺损毁、糖尿病、肾病、肝炎、间质性肺炎、肺癌、慢性肺曲霉菌病等疾病；②排除在一年回顾分析的时间范围内，发生过肺炎、肺结核、侵袭性肺真菌病、气胸、严重外伤等。

为避免肺功能、合并症等混杂因素的影响，本组在原有330例患者病历资料的基础上，选出GOLD分级在3级以上的患者并对行随机筛选，筛选出100例营养正常的COPD患者及100例COPD并发营养不良患者，其中包括50例严重营养不良患者及50例轻、中度营养不良患者。其中轻、中度营养不良标准：60%<理想体重/实际体重<90%且住院期间有一次100 g/L<前白蛋白<200 g/L。

二、统计学方法

对100例营养正常患者及100例营养不良患者进行差异性比较。采用SPSS13.0统计分析软件，进行数据管理分析，P<0.05为具有统计学意义。

结 果

COPD并发营养不良的患者平均住院天数显著高于营养正常患者P=0.013，其中重度营养不良患者差异性更显著，P=0.007，而轻、中度营养不良患者与营养正常患者在平均住院天数方面无统计学差异，P=0.237。COPD并发重度营养不良的患者急性加重频率显著高于营养正常患者，P=0.030；而轻、中度营养不良患者与营养正常患者在急性加重频率方面无统计学差异，P=0.749，所有营养不良患者(轻、中、重)与营养正常患者在急性加重频率方面无统计学差异，P=0.071，见表1。

表1 营养不良对COPD患者平均住院天数及急性加重频率的影响

注：病例(总)为所有营养不良患者，病例(2)为营养轻、中度不良患者，病例(1)为重度营养不良患者；aP<0.05，bP<0.01

讨 论

COPD以气流受限不完全可逆为特征，规范化管理是目前COPD的治疗重点，尽可能减慢COPD患者肺功能下降的速度。目前认为[7-9]，影响COPD患者肺功能下降的因素可能包括：COPD急性加重频率，肺气肿程度，肺功能初始值，合并症及并发症等。对这些影响因素的探究，有利于COPD患者的规范性管理，延长生存期及提高生存质量。事实上，目前降低COPD急性加重频率为COPD患者规范化管理中的重要内容。

营养不良、免疫低下和严重感染是COPD患者重要的致病因素，三者互为因果，形成恶性循环。长期营养营养不良患者，体内缺乏三大营养物质、微量元素、维生素甚至电解质，这些必要物质的缺乏将影响患者的免疫系统、呼吸系统、有氧氧化系统等，对机体不利。目前有很多研究表明，营养不良尤其是重度营养不良，为某些疾病的危险因素[10-11]。营养不良是COPD预后不良的独立因素，绝大多数COPD患者在其病程中会出现营养不良这一并发症。因此，探究营养不良与COPD病程进展之间的关系十分重要。本研究为回顾性研究，局限性较大，仅对COPD急性加重频率与平均住院天数两个结果进行统计。营养不良的量化评价指标很多，本研究选择了两个有代表性的指标：前白蛋白血清浓度与实际体重/理想体重，前者为近1～2 d的营养状态，后者为近几周的营养状态[12-13]。

GOLD指南指出：急性加重频率≥2次/年，为COPD病情恶化的高危因素。本研究分析，COPD合并重度营养不良患者急性加重频率显著高于营养正常的患者，轻、中度营养不良组及全部营养不良患者虽然没有发现与营养正常组患者的差异性，但仍有趋势。COPD患者平均住院天数，可以反应急性加重期缓解的快慢，也可能反应是否合并了感染、特异性感染以及其他合并症。本研究分析结果表明，并发营养不良的COPD患者平均住院天数显著高于营养正常COPD患者，重度营养不良尤甚。因此可以推断，营养不良合并COPD急性加重的患者病情更复杂、更重，其感染、特异性感染的概率是否增加，本研究因数据有限、混杂因素过多，故未做讨论。

营养不良对COPD患者不利，护理上有哪些干预措施值得我们进一步讨论。大多研究证明，合理的营养支持可以增强COPD患者呼吸肌耐力等生理功能，从而改善患者的肺通气状况，缓解临床症状，还能加强自身免疫力，减少肺脏感染率。良好的护理措施是营养支持成功的重要保证：①全面评估患者营养不良状态，无论是营养不良还是营养过剩，均会影响危重患者的预后，因此需要确定能量的需求量；②联合营养科制定个体化营养方案；③基础方面：加强口腔护理，每天2～3次；④加强与家属的沟通，使家属在饮食方面按照营养方案配合好；⑤胃肠道功能正常时首选肠内营养，直接口服或胃管注入，给予高蛋白、高热量且易消化的食物，并指导患者合理补水；⑥早期肠内联合肠外营养支持。有研究表明[14]，肠内肠外联合营养支持治疗较完全肠内营养支持治疗的胃肠耐受性好，能较好的保证营养需求，而合理的胃肠外营养支持可改善COPD急性加重期合并营养不良患者的肺功能，提高治疗效果，改善预后[15]；⑦其他护理：导管的维护、营养液的配置技术及输注技术、患者的心理护理及相关知识的宣教等问题。输注营养液时严格无菌操作、控制营养液滴速、密切监测心脏功能及生化指标；⑧肠内及肠外营养并发症的观察等。

总之，营养不良为COPD常见合并症、并发症，频频出现在病程中，并可能对COPD的病程造成影响。而营养支持治疗已成为COPD患者治疗的一个重要组成部分，应该通过恰当的营养途径和方式，合理、规范地护理，为患者提供有效的营养支持，预防、减少了并发症的发生，不仅可以增加体质，升高血清白蛋白，提高机体抵抗力，还能增强呼吸肌能力，改善患者肺功能，减少急性住院次数，提高生活质量。

1 任成山, 钱桂生. 慢性阻塞性肺疾病发病机制研究现状与展望[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2009, 2(2): 104-115.

2 林其昌, 刘凯雄, 刘少滨, 等. 莫西沙星治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重疗效和安全性的多中心研究[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(5): 366-369.

3 Federman AD, Wolf MS, Sheng T, et al. Diminished Cognitive Function Among Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients During Periods of Acute Illness Exacerbation[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2016, 71(2): 279-280.

4 Garrastazu R, Garcia-Rivero JL, Ruiz M, et al. Prevalence of Influenza Vaccination in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients and Impact on the Risk of Severe Exacerbations[J]. Arch Bronconeumol, 2016, 52(2): 88-95.

5 Wurst KE, Kelly-Reif K, Bushnell GA, et al. Understanding asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome[J]. Respir Med, 2016, 110: 1-11.

6 Itoh M, Tsuji T, Nemoto K, et al. Undernutrition in patients with COPD and its treatment[J]. Nutrients, 2013, 5(4): 1316-1335.

7 Qureshi H, Sharafkhaneh A, Hanania NA. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: latest evidence and clinical implications[J]. Ther Adv Chronic Dis, 2014, 5(5): 212-227.

8 Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P, et al. Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline[J]. Can Respir J, 2011, 18(2): 69-78.

9 Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta (2)-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 11: CD003794.

10 Amare H, Hamza L, Asefa H. Malnutrition and associated factors among heart failure patients on follow up at Jimma university specialized hospital, Ethiopia[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2015, 15(1): 128.

11 Nabeta HW, Kasolo J, Kiggundu RK, et al. Serum vitamin D status in children with protein-energy malnutrition admitted to a national referral hospital in Uganda[J]. BMC Res Notes, 2015, 8: 418.

12 Leon-Sanz M, Brosa M, Planas M, et al. PREDyCES study: The cost of hospital malnutrition in Spain[J]. Nutrition. 2015, 31(9): 1096-1102.

13 Jones KD, Berkley JA. Severe acute malnutrition and infection[J]. Paediatr Int Child Health, 2014, 34 Suppl 1: S1-S29.

14 王辉. 早期肠内肠外联合营养与肠内营养支持治疗COPD机械挺起临床对比研究[J]. 疾病监测与控制杂志, 2015, 9(10): 729-730.

15 钟鸣, 马国祥, 杨振汉, 等. 胃肠外营养支持对COPD急性加重期合并营养不良患者肺功能影响的临床观察[J]. 中国实用医药, 2011, 6(10): 65-66.