姜华 薄丽艳 王琰 李春梅 颜西刚 穆德广 金发光

恶性肿瘤引起的重度中央型气道狭窄是临床急危重症之一，症状重，常伴有呼吸困难，治疗风险大，预后差，常常需要紧急支气管镜下介入治疗[1-3]。硬质支气管镜能保持气道通畅，在操作端侧孔可以与呼吸机相连，且允许软性支气管镜及其他介入器械进入气道，可以在直视下进行冷冻、激光消融、氩等离子体凝固(argon plasma coagulation, APC)、电圈套扎、取异物、支架释放等介入操作，因此在大气道狭窄的治疗领域重新引起许多医生的重视，尤其是对恶性肿瘤引起的重度气道狭窄的治疗[4-6]。本研究通过回顾性分析恶性重度气道狭窄患者128例，观察硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜与全麻下单纯采用可弯曲支气管镜两种方式治疗恶性肿瘤引起的重度中央型气道狭窄的效果。

对象与方法

一、研究对象

采用回顾性分析的方法，选择2014年5月1日至2016年12月31日我科收治的128例恶性肿瘤导致重度中央型气道狭窄患者，均符合以下条件：①年龄18～75岁；②经病理学证实的无法手术的恶性肿瘤；③气道狭窄程度参照文献[7]，所有患者均进行气管三维重建测量管径，并计算管径的狭窄程度[%]=狭窄的管径/正常的管径×100%，I级<25，Ⅱ级26～50，Ⅲ级51～75，Ⅳ级 76～90，Ⅴ级>90，Ⅰ级为轻度狭窄，Ⅱ、Ⅲ级为中度狭窄，Ⅳ、Ⅴ级为重度狭窄，所有入选患者气道狭窄程度均在75%以上；④动脉血气分析提示呼吸衰竭，或氧合指数<300。将患者随机分为A、B两组，A组(62例)：硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜介入治疗：全麻下经口插入硬质支气管镜，然后使用可弯曲支气管镜，依据镜下表现采用冷冻、电圈套扎、APC电刀等方法清除肿瘤组织。B组(66例)：全麻下单纯使用可弯曲支气管镜进行介入治疗：全麻下插喉罩，插入可弯曲支气管镜依据镜下表现进行冷冻、电圈套扎、APC电刀等方法清除肿瘤组织。

二、研究方法

1. 全身麻醉： 参照文献[3,8]报道，两组患者均行全身麻醉，麻醉前面罩吸氧，预氧合5～10 min。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。建立静脉通道，静脉缓慢滴注乳酸钠林格溶液，麻醉诱导给予咪哒唑仑2 mg、1%异丙酚1.5～2 mg/kg静注，随后静注芬太尼1～2 μg/kg，待意识消失后给予肌松剂罗库溴铵0.6 mg/kg，待肌颤消失、下颌肌肉松弛后即可插入硬质镜或喉罩。维持药物浓度为1%异丙酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)，间断给予罗库溴铵维持肌松。操作结束前30 min静脉注射托烷司琼5 mg预防术后恶心呕吐。手术结束后达到拔管标准后拔出喉罩或硬质镜改为面罩吸氧，待患者意识清楚，吞咽咳嗽反射完全恢复后送返病房。

2. 置入方法和机械通气： 所用硬质镜为德国Karl Storz(Tutlingen)待确认。患者平卧手术床上，A组患者插入硬质镜，B组患者插入喉罩，两组患者均接麻醉呼吸机，维持患者血氧饱和度在100%，介入操作前换用喷射通气(频率40～80次/min)，连接三通管，在不停止呼吸机的情况下进行各种检查和治疗。若操作过程中，高频喷射通气不能维持足够的氧饱和度，可改用麻醉机，必要时用手动式球囊按压，使血氧饱和度维持在90%以上时，再继续进行操作。A组患者通过硬质镜后端的操作孔插入可弯曲支气管镜进行各种操作，B组患者通过喉罩插入可弯曲支气管镜进行各种操作。

3. 介入操作：在全麻后患者依据病情选择治疗方式，尽可能地清除腔内肿瘤，见图1，操作方法如下。

(1)APC 所用设备为德国产CESEL 300D型。将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端(能见到探针标志为准)，在距病灶0.5 cm以内时开始烧灼。APC输出功率为30～50 W，氩气流量为0.8～1.6 L/min。烧灼过程中停止吸氧，并不断用活检钳或冷冻治疗取出碳化凝固的组织(碳化的组织易燃)。由于APC烧灼后黏膜表面会产生坏死物，需及时将其清除。两组中行APC治疗的患者根据情况可以在首次治疗3 d后再次全身麻醉，硬镜下或经喉罩处理残余肿瘤，取出坏死物质, 亦可视病情再次行APC治疗，直至管腔最大限度通畅。

图1 左肺鳞癌患者手术操作；注：A示肿瘤堵塞左主支气管并横跨隆突，堵塞右主支气管约20%；B采用电圈套扎切除部分瘤体；C采用APC电刀给予止血处理；D示治疗后左、右主均通畅

(2)CO2冷冻 冷冻机型号为德国爱尔博CA。软式可弯曲冷冻探头直径1.9～2.3 mm，探针末端长度5 mm。冷源为液态CO2。将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，冷冻5～10 s，使其周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出，必要时再插入探头，直至将腔内的肿瘤全部取出。冻取后如有出血，则联合APC止血。

(3)硬质镜下肿瘤铲除 如果基底较宽，可在硬质镜下将肿瘤铲除，然后用冷冻探头将铲下的肿瘤取出。如有出血，则用APC止血。

(4)电圈套器 电圈套器型采用常州市久虹医疗器械有限公司生产的一次性使用息肉切除器。将电圈套器连接在高频电刀上。通过电子支气管镜的活检通道将电圈套器套扎在肿瘤上，然后启动高频电凝，将肿瘤切下，再使用光学活检钳或冷冻将切下的肿瘤取出。

三、观察指标

1. 临床有效率：通过胸部CT扫描、气管三维重建及支气管镜了解患者气道阻塞改善情况为判断依据，气道狭窄的疗效标准参照文献[9]：①显效：腔内病灶完全清除，气道恢复通畅；②部分有效：超过50%的狭窄管腔重新开放；③轻度有效：管腔狭窄改善不足50%，但患者自觉症状改善；④无效：未能改善管腔通畅情况，临床上无主观和客观改善的证据。总有效率=(显效+部分有效+轻度有效)/总例数×100%。

2. 气道狭窄程度：狭窄程度[%]=狭窄的管径/正常的管径×100%。

3. 气促指数：根据美国胸科协会的气促指数评级标准[10]： 0级：正常；1级：快走时气促；2级：平常步行时气促；3级：平常步行时因气促而停止；4级：轻微活动时出现气促。

4. 一般情况(KPS)评分、氧合指数=PaO2/FiO2。

5. 其他观察指标： ①支气管镜操作进入次数：从操作开始到结束可弯曲支气管镜进入次数总和；②支气管镜操作总时间：从全麻开始到患者苏醒所需时间；③并发症的发生及处理。

四、统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件包，进行数据管理和分析，数据采用t检验分析或卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗方式及狭窄改善程度

两组患者基线指标比较，见表1。两组患者均顺利完成治疗，治疗方式，见表2。两组患者治疗前后总体气道狭窄程度、氧合指数及气促指数、KPS评分均明显改善，但两组间相比差异无统计学意义，见表3。治疗效果：A组总有效率为95.1%，B组为93.9%，两组患者相比，差异无统计学意义。但显效患者A组明显多于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。此外对于瘤体基底较宽致主气管狭窄的28例患者，A组13例患者狭窄程度为(84.1±3.8)%，治疗后狭窄程度为(34.1±3.6)%，B组15例治疗前后分别(85.2±4.8)%和(43.2±3.9)%，A组气道狭窄改善更为明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见图2。

表2 两组患者治疗方式

图2 两组瘤体基底较宽患者治疗效果相比较；注：* 治疗前后相比，P<0.05。# 两组治疗后相比P<0.05

二、次要观察指标

A组62例患者共进行硬质镜操作84例次，均一次性插入成功(2例次在间接喉镜引导下插入，82例次直接插入)，每例平均进行(1.3±0.2)次镜下治疗， B组66例患者共接受了94次气管镜检查，每例平均进行(1.5±0.1)次，差异无统计学意义(P>0.05)，A组患者所需支气管镜进入操作次数为(6.5±0.8)次，显著低于B组(9.4±1.0)次，A组所需操作总时长(1.2±0.3)h，明显低于B组(2.1±0.4)h，见图3。

图3 两组患者气管镜进入次数及总治疗时间相比较；注：#两组相比P<0.05

三、并发症及处理

两组患者操作中均无严重并发症(包括出血量>100 ml，严重持续心律失常，呼吸心跳骤停)，A组中有14例，B组中11例患者治疗过程中出血量约 50～80 ml， 经静脉滴注止血药物及APC止血后顺利完成治疗，且止血彻底。两组中有8例患者治疗过程中出现二氧化碳潴留，在进行机械通气后也均顺利完成治疗，术后意识恢复良好，血气显示二氧化碳指标在正常范围内。A组中84例次治疗过程中出现55例次(占65.4%)术中血氧饱和度低于90%，B组中94次治疗过程中出现79例次(占84.2%)术中血氧饱和度低于90%，差异具有统计学意义(P<0.05)，采取措施为：暂停治疗、改接麻醉机快速直接充氧、手法控制呼吸直到血氧饱和度恢复至100%后均顺利完成治疗。

讨 论

气管、支气管肿瘤虽在全部肺部肿瘤中所占比例不足10%，但可造成严重气道狭窄甚至阻塞，导致患者呼吸困难，甚至窒息，严重威胁患者生命[1-3,11]。在进行普通支气管镜下介入治疗时往往风险大、操作时间长，患者无法耐受，即使采用全麻下可弯曲支气管镜操作，也面临通气及缺氧等问题。

表1 两组患者基线指标比较

表3 两组患者总体治疗效果比较

注：a与治疗前相比较，P<0.05

表4 两组患者具体治疗效果比较

注：a两组相比，P<0.05

硬质支气管镜在大气道肿瘤治疗中可有效避免缺氧、窒息等并发症，且可弯曲支气管镜可通过后操作孔直达病变区域，有助于在最短的时间内恢复管腔通畅，同时保证通气及患者的安全，已经越来越多地得到医生尤其是内科医生的青睐[3,12-14]。

本研究回顾性分析了128例恶性肿瘤导致的气道狭窄程度>75%的患者，这部分患者往往伴有明显的呼吸困难，治疗风险更大，两组治疗方式均选择全身麻醉，有助于更好地比较。术前两组患者气管及支气管阻塞程度无明显差异，治疗后两组患者气道狭窄均得到明显的缓解，KPS评分、气促指数均明显改善，说明硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜对恶性重度气道狭窄治疗具有适应症，且能取得良好的疗效，与以往研究结果相一致[11,13,15]。有研究认为一般气道堵塞75%以上或肿瘤程度超过2 cm者，最好在全身麻醉下进行硬质气管镜治疗[13]。还有研究显示，静脉全麻后快速插入硬质镜，并连接机械通气，可快速纠正缺氧，稳定病情，避免窒息等严重并发症的发生，因此需要熟练的麻醉医生密切配合治疗[16-22]。本研究对疗效进行了分级分析，发现治疗后A组显效的患者达20例，占到A组患者的1/3，而在B组66例患者中仅10例患者疗效评定为显效，A组明显优于B组，轻度有效的患者B组明显多于A组，因此虽然两组总的有效率无明显差异，但是A组患者气管狭窄改善程度更加明显，说明硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜治疗恶性重度气道狭窄更有优势。

此外，研究发现，A组患者在整个治疗过程中，可弯曲气管镜进入次数明显少于B组，且总的操作时长也明显短于B组，分析原因包括以下方面：①硬质支气管镜更容易取出较大的瘤体组织；②出血时，能更加快速的止血；③低氧血症发生率低，在患者出现低氧血症时，硬质支气管镜有更好地维持通气的能力，快速纠正低氧血症，以便进一步操作。

对于基底宽广的大气道狭窄肿瘤患者，采用传统的可弯曲支气管镜治疗不及硬质支气管镜治疗效果好，有研究显示，一例左全肺的患者单纯行APC治疗9次才打通气道，且在操作中，容易发生低氧血症，需要的操作时间更长[23]。硬质支气管镜可利用镜鞘前端的斜面，直接铲除管内或管壁组织，配合冷冻取出铲除的瘤体组织，APC电刀止血，可以快速地清除肿瘤组织[24]。对于该部分患者，本研究分析显示A组患者可获得更好的疗效，说明硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜检查对于基底宽广的大气道肿瘤患者具有明显优势。但需注意铲除组织过大或过深，以免引起大出血，需仔细操作。

在并发症方面，持续APC烧灼治疗容易出现低氧血症[25]。但在本研究中A组患者出现低氧血症的机率明显小于B组，虽然A组中出血量在50～80 ml的患者多于B组，但差异无统计学意义，且未出现出血大于100 ml病例，说明硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜治疗具有较高的安全性，与以往的研究类似[11,26-32]。

综上所述，对于恶性肿瘤引起的重度中央型气道狭窄，硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜可以快速有效的清除气道内瘤体组织，缓解呼吸困难，尤其是对于基底宽广或瘤体组织较大的患者，值得临床推荐。

1 金发光. 中心气道狭窄规范性诊治策略[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2015, 8(5): 541-544.

2 Huret B, Perez T, Dhalluin X, et al. Treatment of malignant central airways obstruction by rigid bronchoscopy[J]. Rev Mal Respir, 2015, 32(5): 477-484.

3 王洪武, 周云芝, 李冬妹, 等. 电视硬质气管镜在大气道狭窄治疗中的应用[J]. 中国肺癌杂志, 2011, 14(4): 367-372.

4 Shojaee S, Dawson J, Shepherd RW, et al. Palliative interventional pulmonology procedures in the incarcerated population with cancer: a case series[J]. Lung, 2014, 192(6): 915-920.

5 Beaudoin EL, Chee A, Stather DR. Interventional pulmonology: an update for internal medicine physicians[J]. Minerva Med, 2014, 105(3): 197-209.

6 李运, 王俊, 赵辉, 等. 电视硬质气管镜治疗原发性气管支气管肿瘤[J]. 中国微创外科杂志, 2010, 16(4): 347-350.

7 Freitag L, Ernst A, Unger M, et al. A proposed classification system of central airway stenosis[J]. Eur Respir J, 2007, 30(1): 7-12.

8 Conacher ID. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults [J]. Br J Anaesth, 2003, 90(3): 367-374.

9 Crosta C, Spaggiari L, De Stefano A, et al. Endoscopic argon plasma coagulation for palliative treatment of malignant air-way obstruction: early results in 47 patients cases[J]. Lung Cancer, 2001, 33(1): 75-80.

10 Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, et al. Central airway obstruction [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2004,169(12): 1278-1297.

11 王晓平, 徐粟, 王晓冬, 等. 硬质气管镜结合可弯曲支气管镜治疗中央型气道狭窄[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(7): 770-773.

12 Jeon K, Kim H, Yu CM, et al. Rigid bronchoscopic intervention in patients with respiratory failure caused by malignant central airway obstruction[J]. J Thorac Oncol, 2006, 1(4): 319-323.

13 王洪武, 李冬妹, 张楠, 等. 硬质气管镜治疗810例次呼吸道病变的疗效分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(8): 626-627.

14 Schumann C, Hetzel M, Babiak AJ, et al. Endobronchial tumor debulking with a flexible cryoprobe for immediate treatment of malignant stenosis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(4): 997-1000.

15 王国安, 吴宏成, 吴仕波, 等. 硬质气管镜联合电子支气管镜介入治疗良恶性复杂性气道狭窄[J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(8): 823-827.

16 程庆好, 李蕾, 贾东林. 气管镜治疗气道内肿物并发症的麻醉管理[J]. 中国微创外科杂志, 2009, 9(10): 954-955.

17 Pathak V, Welsby I, Mahmood K, et al. Ventilation and anesthetic approaches for rigid bronchoscopy[J]. Ann Am Thorac Soc, 2014, 11(4): 628-634.

18 Yin FX, Zhang J, Ding Y, et al. The effects of a domestically made jet ventilator in dogs during interventional procedures by rigid bronchoscopy under general anesthesia[J]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 2011, 34(11): 821-826.

19 Pawlowski J. Anesthetic considerations for interventional pulmonary procedures[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2013, 26(1): 6-12.

20 Cai Y, Li W, Chen K. Efficacy and safety of spontaneous ventilation technique using dexmedetomidine for rigid bronchoscopic airway foreign body removal in children[J]. Paediatr Anaesth, 2013, 23(11): 1048-1053.

21 Putz L, Mayné A, Dincq AS. Jet Ventilation during Rigid Bronchoscopy in Adults: A Focused Review[J]. Biomed Res Int, 2016, 2016: 4234861.

22 Klein U, Gottschall R, Hannemann U, et al. [Capnography for bronchoscopy with rigid technique using high frequency jet ventilation (HFJV)][J]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 1995, 30(5): 276-282.

23 王洪武. 硬质气管镜的临床应用[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2008,12(35): 6801-6805.

24 王洪武, 金发光, 柯明耀. 支气管镜介入治疗[M]. 北京, 人民卫生出版社, 2012: 225-227.

25 Morice RC, Ece T, Ece F, et al. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and neoplastic airway obstruction[J]. Chest, 2001, 119(3): 781-787.

26 王洪武, 张楠, 李冬妹. 恶性复杂中央气道病变的气管镜介入治疗[J]. 中国肺癌杂志, 2016, 19(12): 854-858.

27 Yerushalmi R, Fenig E, Shitrit D, et al. Endobronchial stent for malignant airway obstructions[J]. Isr Med Assoc J, 2006, 8(9): 615-617.

28 Jalilie A, Carvajal JC, Aparicio R, et al. [Electrocautery and bronchoscopy as a first step for the management of central airway obstruction and associated hemoptysis][J]. Rev Med Chil, 2016, 144(11): 1417-1423.

29 Dang BW, Zhang J. [The efficacy of endobronchial argon plasma coagulation in the management of intraluminal obstructive lesions of the central airway][J]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 2007, 30(5): 330-333.

30 Santos RS, Raftopoulos Y, Keenan RJ, et al. Bronchoscopic palliation of primary lung cancer: single or multimodality therapy?[J]. Surg Endosc, 2004, 18(6): 931-936.

31 Cosano Povedano A, Muoz Cabrera L, Cosano Povedano FJ, et al. [Endoscopic treatment of central airway stenosis: five years′experience][J]. Arch Bronconeumol, 2005, 41(6): 322-327.

32 Becker HD. [Endobronchial treatment of malignant airway obstructions][J]. Dtsch Med Wochenschr, 2009, 134(10): 454-460.