张华伟 王耀丽 张鹏 李鹏飞 雷洋 周健

1967年Ashbaugh等首次报道急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)病例以来，人类对ARDS的认识在不断深入[1]。1974年Bryan[2]首次建议应用俯卧位通气改善严重呼吸衰竭患者的氧合。但此后的近40年中，俯卧位通气在是否能改善患者生存率上仍存在争议。2013年Guerin 等[3]发表在新英格兰医学杂志的多中心随机对照临床研究显示长时间的俯卧位通气可显著降低重度ARDS的病死率，2014年Beitler等[4-7]的研究也得出了俯卧位通气可显著降低中重度ARDS的病死率的结论。本研究回顾性分析了2015年1月至2016年11月第三军医大学大坪医院重症医学科收治的重度ARDS患者，现报道如下。

资料与方法

一、资料来源

按照国际疾病分类标准编码(ICD-10)检索出2015年1月至2016年11月第三军医大学大坪医院重症医学科收治的267例重度ARDS患者。纳入标准：符合ARDS柏林诊断标准，入住ICU≥24 h；排除标准：具有俯卧位禁忌的患者(包括：严重脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、多发肋骨骨折、孕妇及严重血流动力学不稳定等)。最终纳入研究的共计46例患者。

二、观察指标

1. 分组： 46例患者中，进行俯卧位通气的25例重度ARDS患者定义为俯卧位通气治疗组；将未进行俯卧位通气但进行常规机械通气的21例重度ARDS患者定义为常规治疗组。

2. 方法： ①机械通气：俯卧位通气组按照俯卧位的标准化操作，彻底清除气道分泌物后，使用咪达唑仑和芬太尼联合镇静镇痛，Ramsay评分达到4～5分后实施，俯卧位时通气模式不变，每日俯卧位时间>16 h。常规治疗组采用仰卧位通气，同样进行咪达唑仑和芬太尼联合镇静镇痛；②血流动力学监测：所有重度ARDS患者均使用uscom无创心排监测Vpk，FTc，CI，INO指标。记录两组患者第1、2、4、7天氧合指数(PaO2/FiO2)及预后指标(呼吸机使用时间、ICU住院时间、第28天和第90天的死亡率)。记录两组患者发生气胸、右心功能不全、气管插管脱出的例数。

三、统计学方法

采用SPSS 13.0软件对研究数据进行统计学分析，计量资料用平均数±标准差的形式呈现。符合正态分布的连续变量用t检验进行比较，不符合正态分布的用wilcoxon秩和检验。频数比较采用Pearson Chi-Square检验或Fisher′s Exact检验。重复测量数据的比较采用广义线性模型。P<0.05为具有统计学意义。

结 果

一、一般资料

2015年1月至2016年11月入住第三军医大学大坪医院重症医学科共计267例重度ARDS患者，最终纳入研究患者46例，年龄25～89岁(平均年龄52岁)，其中男性33例，女性13例。其中肺炎9例，吸入性肺炎2例，脓毒症10例，胰腺炎6例，创伤19例。平均APACHE Ⅱ评分28.2±6.4分、平均基础疾病的数量2.7±1.3个(P>0.05)。两组患者在年龄、男性患者比例、APACHE Ⅱ评分、基础疾病数量均无明显差异，见表1。

表1 患者人口学和临床资料

二、两组患者氧合指数比较

俯卧位通气治疗组和常规治疗组第1天两组患者氧气指数有统计学差异，第2、4、7天氧合指数之间无明显差异，见表2。

表2 两组患者氧合指数比较

三、两组患者血流动力学指数比较

俯卧位通气治疗组和常规治疗组血流动力学参数之间无明显差异，见表3。

表3 两组患者无创血流动力学监测指标

四、两组患者预后指标比较

观察的指标，包括呼吸机使用时间、ICU住院时间、第28天和90天的死亡率，俯卧位通气治疗组和常规治疗组在呼吸机使用时间、ICU住院时间无统计学差异。俯卧位通气治疗组第28天和第90天的病死率分别为16%和28%，常规治疗组第28天和第90天的病死率分别为23.8%和38.0%，P值分别是0.045和0.0049，有统计学差异，见表4。

表4 两组患者预后指标比较[n(%)]

五、并发症处理及预防

俯卧位通气治疗组中有1例重度ARDS患者发生了气胸，经胸腔闭式引流术后缓解。一例重度ARDS患者发生右心功能不全、气道出血，经无创心排监测提示Ftc>380 ms，考虑容量过负荷，及时给予利尿、强心处理后缓解。1例重度ARDS患者发生气管导管意外脱出，及时再插管后无不良后果发生。

讨 论

ARDS 是指以肺水肿、肺不张为主要病理变化，以持续性呼吸窘迫及难治性低氧血症为主要临床表现的急性呼吸衰竭综合征[8-10]。ARDS病情复杂且患者预后极差，因此需尽早予以科学合理方法治疗，以提高治愈率[11-15]。俯卧位通气作为治疗ARDS的治疗手段已经应用了近40年，大部分研究证实俯卧位通气能够改善氧合，但对于俯卧位通气是否能改善患者生存率仍存在争议。2013年Guerin 等[3]的研究首次证实，对于重度ARDS患者，早期应用延长的俯卧位通气治疗，可显著降低患者第28天和第90天病死率。这是继肺保护性通气策略后，首个被循证医学研究证实能降低ARDS患者病死率的治疗措施。我们的临床观察与上述研究结果一致，但是这种获益只是针对俯卧位通气超过16 h的重度ARDS患者而言，而非针对轻度和中度ARDS患者。同时也发现早期进行俯卧位通气治疗可能更能够获益[16-21]。

通过25例俯卧通气治疗的重度ARDS患者临床观察发现，俯卧通气当天患者氧合即有改善。目前的研究认为俯卧位通气能够改善氧合的机制为：①重力性胸膜腔内压力梯度改变肺内水肿液的重力依赖性再分布[22]；②通气/血流比更趋合理，肺内分流减少[23]；③心脏对肺组织的压迫减轻[24]。然而改善氧合并不等同于病死率的改善。通过复习国内外文献及我们的临床观察，我们认为俯卧位通气更能够降低重度ARDS患者病死率可能与以下因素有关：①长时间的俯卧位通气 : Beitler和Lee等[4-5]认为俯卧位通气不能改善病死率的研究中，俯卧位通气时间均较短(5～8 h/d); 而Sud等[7,16]认为俯卧位通气能改善病死率,其研究中俯卧位通气时间在12～16 h/d，这与我们临床观察的俯卧位通气时间一致；②保护性肺通气策略： 在重度ARDS患者中，临床医生更倾向于使用肺保护性通气策略，反之也证明俯卧位通气联合低潮气量、高PEEP和间断肺复张的肺保护性通气策略能够显著改善ARDS患者的生存率[16]; ③ Protti和Lemasson等[25-26]的研究表明俯卧位通气时患者的腹壁顺应性更低，故氧合增加更为明显。

本研究对46例重度ARDS患者均采用限制性液体复苏治疗，精确计算24 h入量，加强液体管理，在循环灌注充足的前提下，尽量减轻循环负荷。对出现心功能不全表现的重度ARDS患者及时给予利尿、强心治疗。通过无创心排监测Vpk，FTc，CI，INO监测重度ARDS患者血流动力学对于液体治疗有临床指导意义。

综上所述，俯卧位通气能有效地改善重度ARDS患者的氧合状态、降低患者病死率，且对血流动力学影响小，我们采用无创心排监测重度ARDS患者血流动力学参数指导液体治疗达到了限制性液体管理的目标，提高患者的预后。但在俯卧位通气治疗过程中，应尽量避免气管导管意外脱出、压伤、气胸等不良事件的发生。

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