邵 建，潘荣华

（安徽医科大学马克思主义学院，安徽合肥，230032）

党的十九大报告从“实施健康中国战略”的高度提出要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”［1］这为我国养老事业的发展指明了方向。随着安徽省社会经济的蓬勃发展，社会建设成为政府施政的重要内容，它是实现改革成果共享的重要手段，具有重大的现实意义。解决养老问题是新时期改革开放的必然要求，是社会建设的重要环节，是实施健康中国战略的重要内容，是处理好人民内部矛盾和不断改善和保障民生的重要途径。长期以来，农村地区人口老龄化程度不断加深，人民生活水平逐步提高，老年群体多层次、多样化的服务需求持续增长，需求的内容更加复杂化，这对扩大养老服务有效供给提出了更高要求。“二胎”政策的放开，也在客观上加剧了养老的压力。由于单一的家庭养老不能满足老年人的需要，机构养老越来越受到青睐。2016年民政部印发《关于支持整合改造闲置社会资源发展养老服务的通知》，要求“充分挖掘社会资源，鼓励医院增加服务供给，开展医养结合服务，以满足养老需求”。医养结合区别于传统的家庭养老和社区养老，它把医疗资源与养老资源结合起来，实现了医疗养老一体化发展，解决了医养分离、老年人就医不便的问题，提高了养老质量和养老水平，有利于解决安徽省日趋严重的养老矛盾。

一、安徽省乡镇医疗与养老基本现状

安徽省包括合肥、芜湖、黄山等16个地级市、6个县级市，总面积13.94万平方公里，占全国面积的1.45%，全省共有人口7027万人，65岁以上人口743.2万人［2］，占总人口的12%，比上一年的720.6万人增加22.6万人，增速为3.1%，农村老年人口增速高于全国水平。安徽省工业发展滞后，第三产业生产总值偏低，以农业为主，因此，农业人口偏多，且人口总量较大，收入水平较低。截止到2016年底，农村可支配收入11720元，同期城镇常住居民人均可支配收入29156元，城市与农村收入差距较大。安徽省在1999年前后正式进入老龄化阶段，老年人口增加迅速，65岁以上老人人口数如表1所示。

表1 安徽省65岁以上人口对比

从表中可以看出，安徽省65岁以上老人基数较大，到2015年底，安徽省65岁以上人口达到720万人。2000-2010年65岁以上人口增长迅速，呈现阶梯增长的趋势；2010-2015年增长缓慢，趋于平缓。

与东部沿海省份相比，安徽省医疗资源匮乏，医疗技术滞后，医疗人才紧张，尤其是以乡镇卫生院为代表的农村地区。医疗资源主要集中在大中城市，大型公立医院掌握着绝大多数的医疗资源，因此，“看病难、看病贵”也是安徽医改的主攻方向。以安徽省乡镇卫生院的医疗情况为例，近几年安徽省乡镇卫生院医疗情况如表2所示［3］。

表2 近年来安徽省乡镇卫生院医疗情况

自2005年开始，乡镇卫生院的数量呈下降趋势，一部分原因是由于乡镇合并造成的，另外一部分原因是乡镇卫生院因效益差而改制；10年间执业人员和床位数上升近1倍，这也充分说明安徽省农村医疗从业人员数量不断提升，医疗服务质量在不断改善；虽然床位使用率和平均住院日在不断上升，但是床位的使用率仍然较低，存在床位浪费的问题。不断增加乡镇卫生院实有床位，是医疗的迫切需要。

安徽省作为深化医疗改革的先行示范大省，农村医养结合的发展理应成为改革的重要内容。近些年来，安徽省各级政府高度重视养老问题，把养老纳入到政府工作议程，并且先行先试了医养结合机构建设，比如合肥市的滨湖医院建立养老科、九九夕阳红养老医院等等。面对日益紧张的养老压力以及乡镇卫生院条件的日益改善，推行乡镇卫生院医养结合势在必行，这能够缓解农村的养老压力、解放农村劳动力，更好地进行生产建设。

二、影响安徽省乡镇卫生院医养结合建设的因素

（一）思想观念滞后，养老理念单一

传统的养老模式是依靠家庭子女养老的模式，“养儿为防老”，我国农村地区深受儒家思想的影响，认同“百善孝为先”的子女养老观，也使得家庭养老成为农村地区的主流养老模式，子女照顾和孝顺父母成为天经地义的理念，子女必须赡养父母，这种以血缘为纽带、以家庭经济为依托的养老模式，使得子女与老人的关系不可分割。我国计划生育国策实施后，农村子女养老的压力越来越大，随着交通及通讯的改善，使得子女对父母的照顾更加弱化，老年人难以得到必要的关爱［4］。同时，家庭养老工作是非常繁琐的，责任重大，青年一代很难做到事无巨细。

（二）财政投入不足，基础设施滞后

目前，基层的设施建设等均依靠财政补贴。基层经济落后，基层财政收入主要依靠税收及上级政府的补贴，然而农村地区收入来源主要依靠土地、务工，本地乡镇企业少，税收较少，基层财政难以支撑社会的全面发展。安徽省各地乡镇卫生院的情况不尽相同，但是在基础设施建设上基本都是自给自足，单纯依靠政府很难推进建设卫生院医养结合。乡镇卫生院以及现在的养（敬）老院基础设施落后：一是机构占地面积小，病区不全，科室单一；二是精神文化设施匮乏，乡镇卫生院基本上没有图书馆、阅览室以及网络等；三是医疗基础设施滞后，比如单独的输液大厅、门诊手术室等等。农村乡镇卫生院医养结合，就要破解基础设施滞后的难题，根据老年人的实际需求，完善基础设施建设，提升基础设施质量。乡镇卫生院单纯的医疗功能定位，缺乏必要的健身设施，娱乐设施空白。因此，不仅要提升必要的医疗设施，也要关注老年人身心健康，加强其他基础设施的配置。

（三）医疗技术薄弱，人才设备匮乏

乡镇卫生院是基层最基础的公立医院，承担着该乡镇的诊疗任务，是本地区首诊的主要场所。受经济发展水平以及服务能力的限制，乡镇卫生院的医疗技术水平还处在比较低的层次，仅能提供一级手术以及简单的门诊治疗和小手术，一旦遇到急诊和危重病人，只能上转到县级医院或者省级医院，这与乡镇卫生院人才层次低的关系密不可分。我国现有的机构养老，起步较晚，社会化服务水平低［5］，据统计，安徽省乡镇卫生院卫生技术人员42560人，全省乡镇卫生院床位数50973个，床位与专业技术人员比例为1.2∶1，卫生技术人员难以满足乡镇卫生院的需求。而且存在大型检查检验设备缺乏、病理放射发展迟滞、康复器材短缺、床位破旧等问题。

（四）保障体系不健全，保障范围窄

安徽农村保障包括农村养老保险和新型农村医疗保险，由政府补贴与个人出资构成，医疗保险一定程度上缓解了看病压力，但是门诊病人无法报销，大医院起付标准较高，住院费用无法报销，比如肺炎等较小疾病；对于食道癌等重大疾病还很易出现“因病致贫”“因病返贫”的现象，因而，其保障范围有限、保障能力不足。安徽省近年来推行养老保险制度，对于农村参保人员来说，目前保障水平较低、保险金额少，难以解决老人所需。针对农村这一状况，迫切要求建设覆盖全、范围广、多层次、力度强的保障制度来缓解社会保障的不足。

三、建设农村乡镇卫生院医养结合的策略

（一）转变理念，推进医养结合社会化发展

人口老龄化问题是社会发展的重要问题，维护好老年人的健康权益，是促进老年事业发展的重要途径。农村老人应该树立多元化养老观念，不仅仅依靠家庭养老、集体养老等形式，应树立新的养老理念，把医养结合养老作为养老的重要选择之一，实现政府、集体、家庭与医养结合相统一；农村青壮年应当破除机构养老的恐惧感，尊重老年人的选择，通过主动接受和实地参观的方式，了解乡镇医养结合机构，转变僵化的养老思维；基层政府和村民自治组织应当构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，政府和社会应该用政策和舆论引导老年人正确抉择，通过宣传、教育等方式，纠正错误的农村养老观，引导广大农村老人选择乡镇卫生院医养结合机构，通过发展专业的养老服务产业，布局养老事业，逐渐使乡镇卫生院医养结合为农村社会接受并参与。

（二）上下联动，推进城乡医养结合建设

基层乡镇政府应高度重视乡镇医养结合政策建设，从顶层设计上给以决策、规章制度、法律援助支持；基层政府应加强农村医养结合的建设和改造，对乡镇卫生院兴办医养结合的用地予以绿色通道进行审批，支持乡镇卫生院购置废旧学校、厂房等，对于因机构扩大需要的人、财，物予以财政倾斜；推动服务设施达标，使设施符合医养结合的需求，提升机构的服务水平。城市医养结合反哺农村，通过建立城乡医养联合体，城市医疗机构与养老机构或者医养结合机构对乡镇医养结合进行结对扶持和帮助，比如帮助培养从业人员、捐赠医疗设备、援建基础设施等，有能力的城市医院可派驻专业技术人员，在管理和技术上予以指导；卫生院医养结合若需要上转危重患者，上级机构应开辟绿色通道，方便就诊和急救。

（三）因地制宜，发展乡镇医养结合产业

乡镇医养结合产业不仅仅是医养结合，还包括社会化药房、养老器械、养生指导、旅游业、家政护工产业等，促进产业集聚、产业协同，以乡镇医疗为重点，构建养老、保健、康复、临终关怀为一体的产业服务结构，建立多层次、多机制、广覆盖的长效护理机制［6］。建设乡镇心理咨询机构，为老年人提供咨询服务。促进中医中药在医养结合中的指导作用，依托亳州市中医药产业基地，建设一批具有高质量、覆盖全的基层中医医养结合机构，与乡镇卫生院医养结合相得益彰、相互促进。这有利于壮大产业力量，促进医养结合产业良性循环。单纯的医养结合使政府和乡镇卫生院缺乏活力，一旦在医养结合下形成多种副产业模式，既能提高乡镇农村农民的收入，提升当地老年人的生活质量，也在客观上促进了以医养结合为主的产业发展，为乡镇卫生院提供了物质保障和智力支持。

（四）多管齐下，政府与社会资本统筹发展

加强社会保障体系建设，建设统一的城乡居民医疗保险制度和大病保险统筹制度，继续健全最低生活保障制度，完善农村老年人关爱服务［1］。在基层政府财政支持的基础上，发展多元化的筹资途径。单一的医养结合需要大量的财力支持，仅仅依靠政府承担，难以满足需要，需要社会资本进入，适当筹资或者引入社会资本，降低准入门槛，鼓励城市保险业、金融业、智能产业投资，支持本地企业参与本地医养结合的投资建设，促进农村民营乡镇医养结合机构发展，支持地方产业转型，积极引入市场化运作机制推动乡镇卫生院医养结合发展［7］。为农村低收入老年人和失能、半失能老年人提供便捷可及的养老服务。鼓励专业社会工作者、社区工作者、志愿服务者加强对农村留守、困难、鳏寡、独居老年人的关爱保护和心理疏导、咨询等服务，对在乡镇卫生院生活的老人进行慰问、照顾。除了正常的养老保险缴纳外，鼓励乡镇、村委会建立医养结合基金，把房屋、土地流转收益等固定收益投入到医养结合基金中，建立应急处置和评估帮扶机制，关注老年人的心理、安全等问题。

（五）智能养老，搭建医养结合信息平台

充分利用和开发信息平台，比如自媒体、微信微博客户端，为老人提供智能监测系统，随时监测老人的生命体征、生活饮食、健康状况等。充分依托农村基层党组织、自治组织和社会组织等，开展基层联络人登记，对出院的老人实时监测，一旦出现突发性事件，及时跟踪处理。不断提升专业信息化水平，在有条件的乡镇开发智能穿戴系统，及时掌握老年人的情况，及时治疗脑出血、心肌梗死等突发性疾病，观察心血管、糖尿病以及肺部疾病等慢性疾病，让老年人远离疾病困扰，提高生活质量。建立定期电话或短信回访制度，对全镇适龄入住的老年人建立健康档案，建立农村老人病史采集制度，及时掌握全镇老年人的健康状况，对常见的多发病针对性地培养人才或者定期请上级医师诊疗。对于满足条件的老人及时办理入档手续或入住手续，不延误老人的最佳住院时机。与县级医院信息系统对接，及时关注县级医院下转的老人，对下转老人予以优先入住等。

（六）重视人才，提高从业人员质量和服务水平

不断提升本地区的整体教育水平，减少文盲率，依托本地区的高职、大专院校教育，建立专业的培训基地，通过定向培养、职业教育、专项培训等方式，培养基层医养结合专科医生、护士、护工。医养结合机构和院校有意识地对老年科医生和护工进行培养，建立完善的职称晋升制度［8］。提升相关人员的专业技术水平，通过内部竞争和外部学习相结合的方式，鼓励竞争上岗；制定具有一定竞争力的薪酬制度，从业人员薪酬应高于当地此类人员平均水平，在住房、子女教育、医疗、养老上优待从业人员；定期开展活动，为从业人员营造一个学习、娱乐的环境，提升集体归属感和荣誉感；实行末位淘汰制，对于年度考核较差的从业人员，劝退或者转岗。医养结合从业人员面对的是付出辛勤的老一辈人员，耐心和细心必不可少，从业人员要经过专业的培训方能上岗，尤其是老年护工；乡镇卫生院医养结合要重视管理和服务的质量，提升服务品质，摒弃公立医院一直独大的错误理念，把从业人员的服务质量当成重中之重；强化医养结合从业者人才准入制度，实施人才资格准入制度，把技术与德育相结合。因此，高素质、高品德的人才是建设乡镇医养结合的重要基础。

医养结合养老是养老服务体系的重要组成部分，面对日趋严峻的养老形势，充分挖掘养老潜力、实现养老公平是社会建设的必要内容，是实现人全面发展的必然要求。在家庭养老的基础上，实现农村乡镇卫生院医养结合，对基层医疗资源与养老资源合理配置，是对农村养老产业的重要补充。这项工作需要党和政府高度重视，法律与政策并举、多部门协作协调才能顺利完成，坚持农业农村优先发展，实现“老有所居、老有所养、老有所医”，是老人的愿景和期望。通过农村乡镇卫生院医养结合的建设，实现老年养老不出镇，既让老年人幸福养老，促进基层养老的蓬勃发展，也减轻了家庭养老负担，必然会促进农村经济健康、平稳、持续发展，补齐农村经济发展的短板。探索农村乡镇卫生院医养结合，不仅对安徽省有重要的现实意义，也是顺应国际发展潮流、不断提高中国养老水平的表现，是促进农村全面建成小康社会的迫切要求。着力解决好在医养结合养老发展中不平衡不充分的问题，满足农村人民群众美好生活日益广泛的需要，增进民生福祉、社会全面进步，保证全体人民在共建共享发展中取得更多获得感。

［1］党的十九大报告辅导读本［Z］.北京：人民出版社，2017.

［2］安徽省统计局.安徽省2016年国民经济和社会发展统计公报［Z］.统计出版社，2017.

［3］安徽省统计局.安徽省统计年鉴［Z］.合肥：安徽统计出版社，2016.

［4］郭竞成.中国居家养老模式选择的选择［J］.宁波大学学报，2010（01）：106-111.

［5］孙建萍，周雪，等.国内外机构养老模式现状［J］.中国老年医学杂志，2011，31（07）：1264-1266.

［6］龚勋，程红平.湖北省农村地区“医养结合”服务体系研究［J］.医学与社会，2015（09）：4-6.

［7］王元元，牛霖，等.安徽省“医养结合”机构养老模式实施路径探讨［J］.牡丹江医学学报，2014（06）：129-131.

［8］冯丹，冯泽永，等.对医养结合型养老机构的思考［J］.医学与哲学，2015（04）：25-28.