谢步霓+王谨敏+廖远生+林菊珊+吴成翰

[摘要] 目的 探讨住院期间急性期脑梗死及TIA（Transient ischaemic attack）患者早期缺血性卒中复发的危险因素及中医证候特征。 方法 该研究对2014年1月—2016年12月间福建中医药大学附属第二人民医院神经科的所有急性缺血性卒中或TIA患者进行了回顾性分析。搜集483 例脑梗死急性期及TIA患者的个人特征、既往病史、临床特征、治疗方法、实验室数据及中医证候等临床信息，比较复发与未复发患者脑梗死危险因素及中医证候要素的差异。 结果 该研究包括483例患者，22例患者（4.6%）出现了卒中复发，中位复发时间为入院后3 d，四分位距2～5。多变量Logistics回归分析结果显示既往TIA病史[比值比（odds ratio， OR） 4.22，95%可信区间（confidence interval CI） 1.42～12.58；P=0.010]，合并感染（OR 4.72， 95% CI：1.41～15.82； P=0.012） 为卒中复发的独立危险因素（P<0.05）。复发脑梗死组内风证较未复发组多见（55.0% vs 26.7%，P<0.05）。 结论 接受二级预防管理的患者院内卒中复发率较低。有TIA病史，合并呼吸道、泌尿系感染的患者，中医证候含内风证其卒中复发风险较高，在临床实践中应予以重视。

[关键词] 脑梗死； 短暂性脑缺血发作（TIA）；复发； 危险因素； 中医证候

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（c）-0008-04

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the risk factors of early ischemic stroke recurrence in patients with acute cerebral infarction and TIA（Transient ischaemic attack） during hospitalization and the TCM syndrome characteristics. Methods The writer retrospectively analyzed all acute ischemic stroke or TIA patients in the Department of Neurology in this hospital from January 2014 to December 2016. 483 cases of acute cerebral infarction and TIA patients with personal characteristics， past medical history， clinical features， treatment methods， laboratory data and TCM syndromes and other clinical information， recurrent and non-recurrent patients with cerebral infarction risk factors and TCM syndrome elements difference. Results Of 483 patients 22 （4.6%） with cerebral infarction or TIA had recurred in hospital. Median recurrent time was 3 days after admission（interquartile range 2～5）. Logistic regression analysis showed that past medical history of TIA （odds ratio （OR）： 4.22， 95% confidence interva （CI： 1.42～12.58； P=0.010）， combination of urinary tract or pulmonary infection（OR 4.72， 95%CI：1.41～15.82； P=0.012） were the independent risk factors for recurrence（P<0.05）. Patients with wind syndrome of recurrent cerebral infarction were more than that of non- recurrent（55.0% vs 26.7%， P<0.05）. Conclusion Patients receiving secondary prevention management had a lower rate of recurrent stroke within the hospital. TIA history， with respiratory tract， urinary tract infection in patients with TCM syndrome endogenous wind syndrome has a higher risk of recurrent stroke， which should be taken seriously in clinical practice.

[Key words] Cerebral infarction； TIA； Recurrence； Risk facts； TCM syndromes

急性腦梗死及TIA患者即使在住院期间也具有卒中复发情况，是造成脑卒中患者住院时间延长与高死亡率、高致残率的重要因素。因此积极寻找住院期间复发的危险因素，做好早期二级预防具有重大意义。目前相关研究不多，该文对2014年1月—2016年12月福建中医药大学附属第二人民医院神经科收治的483例急性缺血性脑卒中及TIA患者的临床资料进行回顾研究， 来评价缺血性卒中或TIA住院患者复发卒中的风险和危险因素，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析在福建中医药大学附属第二人民医院神经科住院的急性脑梗死或TIA患者共483例。全部病例均为发病2周内入院。所选病例经过医院伦理委员会批准，并获得患者或家属知情同意。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：脑梗塞参照中华医学会神经病学分会颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的诊断标准[1]。TIA诊断参照短暂性脑缺血发作中国专家共识组颁布的《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年 ）》中的诊断标准[2]。

中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准（ 试行） 》[3]。中医证型分类参照国家中医药管理局脑病急症科研组拟定的《中风病辨证诊断标准》[4]，拆分为内风、内火、痰湿、血瘀、气虚、阴虚进行证候诊断。

1.3 纳入及排除标准

纳入：符合中西医诊断标准，发病2周以内。排除标准：经影像学（头颅CT或MRI）证实为脑出血、颅内感染、占位等。

1.4 卒中复发的定义

新发的持续性的（>24 h）神经功能缺损；与初发卒中间隔至少24 h的神经功能稳定期，并排除系统性病因引起神经功能恶化的原因。需影像学支持，经影像学证实的没有临床症状的脑卒中不被认为是卒中复发。梗塞面积的增加不被认为是新发梗塞。

1.5 研究方法

采集临床数据（即观察指标）：主要内容包括：①个人特征 （性别、 年龄）； ②既往病史 [高血压、 糖尿病、 短暂性脑缺血发作（TIA）、 房颤]； ③临床特征：血压（记录入院前3 d早、晚各1次血压，取其平均值，并计算标准差、血压变异系数）、NIHSS （美国国立卫生研究院卒中量表）评分，是否合并院内感染（包括呼吸道感染、 泌尿系感染）；④在治疗方面衡量的指标包括，静脉重组组织型纤溶酶原激活剂，早期（≤48 h）抗栓治疗，抗凝，降压药，他汀类药物以及降糖药在住院期间的使用频率；⑤实验室数据：包括入院72 h内获得的空腹血糖、糖基化血红蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、C反应蛋白等。⑥中医证候（拆分为内风、内火、痰湿、血瘀、气虚、阴虚6个证候要素）。后进行数据录入，统计分析比较复发与未复发院内卒中患者脑梗死危险因素及中医证候要素的差异。

1.6 统计方法

数据分析用SPSS 20.0统计学软件完成，连续性变量根据是否为正态分布被整理为均值±标准差或中位数（四分位数间距），分类变量被整理为百分比；使用Mann-Whitney U检验或t检验法来检验连续变量的差异。χ2检验用来检验二分变量。使用Logistics回归分析复发因素，所有在单因素分析时有意义的变量进入Logistic回归分析中。所有的分析采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征

2.1.1 基线特征资料 总共483例患者满足入组标准，全部患者中位年龄，74岁，四分位距：64～81；其中复发组中位年龄76岁，四分位距：62～85，未复发组中位年龄74岁，四份位距：64～82，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），全体患者NIHSS中位评分，6分；四分位距：3～8；其中复发组中位评分为8分，四分位距4～13，未复发组中位评分为6分，四分位距3～8，两组评分差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.1.2 复发情况 回顾的483例患者中共复发22例，复发率4.6%， 其中死亡1例 （4.5%）， 复发时间为入院后0～9 d，中位复发时间3 d，四分位距2～5。7 d内卒中复发率为4%，卒中复发者的住院时间长于非卒中复发者（17 d vs 14 d；P<0.01）。

2.2 诊治措施

在所有患者中，1.9%接受了溶栓治療，96.0%的患者在卒中后进行了早期（≤48 h）抗栓治疗，3.3%使用了抗凝药，51.1%使用了降压药， 30.8%使用了降糖药，85.3%使用了他汀类药物，见表2。

2.3 生物学指标比较

在所有患者中，中位空腹血糖为5.1 mmol/L，四分位距：4.6～6.1；中位糖化血红蛋白5.7%，四分位距：5.4～6.5；平均收缩压均值为139 mmHg，标准差，21；中位血压变异系数0.065四分位距：0.042～0.088，见表3。

2.4 单因素分析

根据人口学参数、危险因素、入院NIHSS评分、并发症、死亡率、诊治措施和生物学指标对卒中复发率进行分析（表1、表2、表3），结果显示，院内卒中复发和无复发两组患者的性别、年龄均差异无统计学意义（P>0.05），复发组患者既往有过TIA病史比例、合并有院内感染比例、住院时长、平均收缩压、血压变异系数均高于未复发组（P<0.01，P<0.05）。

2.5 多因素Logistics回归分析

纳入分析的变量包括：TIA病史、院内感染、平均收缩压、血压变异系数，结果显示，影响脑梗死复发的独立危险因素有既往有TIA病史、和院内感染 （P<0.05），见表4。其中院内感染包括肺部感染、泌尿系感染。

2.6 中医证候的比较

复发脑梗死，血瘀证、气虚证、痰湿所占比例最多，分别比例为77.3%，40.9%，40.9%。复发脑梗死组内风证比例高于未复发组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

脑梗死具有较高的复发率，复发后症状明显加重，预后差。故脑梗死复发被临床广泛关注，不同研究间因为复发定义、病因、危险因素、二级预防的时间的不同而复发率各不相同。之前的研究显示7 d内卒中复发率不等，可波动于0.8%～8.6%，复发性脑梗塞的危险因素的研究结果也一直存在较大差异[5-6]。该研究中通过观察 483例脑梗死患者，发现其住院期间复发率为4.6%，7 d内卒中复发率为4.0%。该次的结果提示TIA病史、合并感染是住院期间梗塞及TIA复发卒中的危险因素。endprint

既往已有研究发现，卒中患者合并TIA 病史的比例远高于非卒中患者。TIA 患者7 d内缺血性脑卒中复发率可达4.0%～20.5%[7-9]。 该研究发现复发的患者中既往有TIA病史的共4例，比例为18.3%，其中病因分型均为大动脉粥样硬化。研究表明颅内外动脉狭窄（≥50%）或颈动脉易损斑块与 TIA 患者发生脑梗死的风险增高明显相关 [10-11]。故考虑有TIA史患者卒中复发风险增加与大动脉血管壁及管腔内大动脉粥样硬化性损害有关，若及早发现颅内外血管病变，适时进行如抗血小板聚集、稳定斑块、实施颈动脉内膜切除术或介入动脉支架成形术等相关干预治疗，可降低 TIA 后缺血性卒中的发病率。

该研究结果显示，复发组5例患者存有明显的感染合并症，占22.7%。是复发的明显危险因素。多个研究指出近1周内的呼吸系统和泌尿系统的细菌感染能够增加缺血性脑卒中的易感性[12-14]。Hebun等人[5]研究表明，在两次缺血事件中间发生的肺炎是TIA或小卒中患者卒中复发的高危因素。感染激活单核细胞及巨噬细胞，提高凝血酶原激酶的活性，使凝血功能呈亢进状态。同时炎症还可促进动脉硬化，并削弱斑块表面的稳定性，使之更容易破裂脱落，甚至在某些斑块的尖端促进血栓形成，从而引起或加重血管栓塞。提示及吋预防和控制近期感染，可望有效降低缺血性脑卒中的复发，改善预后。

中医证型研究：该研究发现脑梗死初期血瘀证、气虚证、痰湿证所占比例最大。证型以兼证为主，兼有二证和三证相兼频率较高。院内复发脑梗死内风证所占比例较未复发组高。中医学普遍认同风、火、痰，、气、虚、瘀六因是中风病因病机的关键因素。其中内风除了是重要的发病机制，该研究也观察到其与中风复发密切相关。内风常见病机包括肝阳化风、热极生风、阴虚生风、血虚生风等。《素问·生气通天论》曾述：“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥。”患者突遇卒中病故，情志不畅，忧思恼怒、大怒伤肝，肝失疏泄，肝气亢上，肝火上炎，火化风动，血随气逆，上扰清窍，可致卒中再发。中风发病后痰、瘀仍潜伏于体内，朱丹溪曰：“痰生热，热生风”，内风夹痰夹瘀，阻滞经络，上蒙清窍则再发昏仆、肢体不遂。中风后合并肺部感染的患者常表现为风痰瘀互结之证，这也与该研究观察到卒中后合并肺部感染是卒中再发的危险因素相一致。卒中患者多年老体弱，气血亏虚，阴血虚少，血虚生风，虚风暗动；气虚血瘀，虚风夹瘀，血塞脉道。又或因年老患者，肝肾阴虚，水不涵木，内风旋动，扰动体内瘀血伏痰，致卒中再发。如古人云“精血有亏，则木少滋涵……而成中风”，故可见，内风是在中风复发的重要因素，每每会使中风愈加复杂多变，缠绵难愈。

4 结论

院内卒中复发多在入院前7 d。患者具有TIA病史、合并感染的有更高的卒中复发风险。应对此特别重视。中医证型研究提示内风证在中风复发组比例较未复发组高，治疗中可灼加息风之品，以使风散血安，病情早日稳定。该研究存在的局限：由于是单中心病例回顾性分析，不可避免存在方法学局限导致的偏差。该研究结果提示应重视缺血性卒中二级预防，有必要进行多中心前瞻性试验观察卒中危险分层预防策略的有效性。

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（收稿日期：2017-09-22）endprint