李永耀，赵 勇，程 灏，成永忠，关继超

桡骨远端骨折约占急诊骨折的17%，关节内骨折占桡骨远端骨折的25%[1]，51%～65%的桡骨远端骨折伴发尺骨茎突骨折[2]。桡骨远端FrykmanⅧ型骨折指关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折，其尺骨远端骨折在影像学上多表现为尺骨茎突骨折，其中尺骨茎突骨折是导致下尺桡关节远期不稳的主要的潜在危险因素[3]。如治疗过程中不予干预，远期腕部尺侧易行成肥大性变化，导致尺骨茎突撞击综合症的发生，产生腕部长期疼痛等症状[4]。2015年7月—2017年4月，我们发现此类患者在接受手法复位、小夹板固定治疗后，尺侧柱并发症发生率小于接受单纯桡骨远端切开复位内固定治疗者，功能评分满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 选择标准 纳入标准：（1）年龄18～85岁。（2）新鲜单侧闭合性骨折，未经其他方法治疗。（3）X线显示为桡骨远端FrykmanⅧ型骨折。排除标准：（1）合并神经、血管损伤或腕部既往有病变。（2）开放性及病理性骨折。

配对方法：采用匹配、配对方法设计，进行前瞻性非随机临床对照研究。将经手法复位夹板外固定者作为夹板组，单纯行桡骨远端钢板固定治疗者为对照组。配对要求：性别相同、年龄相近（相差 ≤ 5岁）、治疗后首次桡骨远端解剖学评分等级和尺骨茎突骨折类型一致。按相关文献[5-6]功能优良率，根据样本量测算公式测算结果，最少需配对34对（68例）。

1.2 一般资料 共配对成功34对。夹板组男9例，女25例；年龄20～80岁（平均58.7±12.5岁）。左侧14例，右侧20例。受伤至接受治疗时间30 min～3 d，平均1 d。内固定组男9例，女25例；年龄23～82岁（平均58.8±11.8岁）。左侧18例，右侧16例。受伤至接受治疗时间为2～7 d，平均3 d。两组合并尺骨茎突Ⅰ型骨折各18例，Ⅱ型骨折各16例。两组间年龄及左、右侧例数比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 切开复位内固定组：臂丛神经阻滞麻醉。取腕掌侧Henry入路，暴露骨折断端，直视下了解骨折情况。整复骨折端，恢复桡骨的长度、掌倾角及尺偏角，尽可能使关节面解剖复位。AO 2.4 mm系列桡骨远端掌侧锁定钛板螺钉内固定。

手法复位夹板固定组：必要时骨折端血肿内注射利多卡因局部麻醉。以伸直型骨折为例，助手对抗牵引，术者在扣紧患者大小鱼际拔伸牵引以纠正重叠移位，随后两拇指用力折顶并向掌侧按压。同时纠正骨折桡偏后予夹板固定，严格依照尚天裕等[7]制定布带捆扎标准捆扎，用颈腕带悬挂于胸前。调整夹板松紧度1次/2～3 d。术后6周左右依骨折愈合情况解除夹板固定，指导功能锻炼。

1.4 评价指标 影像学评定：治疗后第12周摄片，通过记录掌倾角、尺偏角、桡骨茎突高度评价骨折复位情况。拍摄标注比例尺的腕关节标准1:1正侧位X线片（图1）。使用MB-Ruler软件测量并记录（图2）。按照Bunger等[8]提出的Colles骨折复位后的解剖学评分标准评定影像学等级。

图1 夹板固定后拍摄1∶1腕关节正侧位X线片

图2 测量方法举例

功能评定：末次随访时采用Gartland-Werley腕关节评分系统[9]、腕关节主动活动度、手握力及捏力评价腕关节功能，Gartland-Werley腕关节评分以优、良、可、差表示，腕关节主动活动度（量角器测量）、手握力及捏力（电子测力计测量）以占健侧百分比来表示。同时记录是否有尺骨茎突不愈合、下尺桡关节关节脱位、旋转时下尺桡关节弹响、旋转及尺偏时尺骨茎突区域出现疼痛等尺侧柱并发症发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS23.0版统计学分析软件进行数据分析。所有计量资料以均数±标准差表示。组内不同时间采集数据比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料进行统计学分析时采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 一般情况 两组术后均按期获随访。夹板组无皮肤破损、压疮发生。切开复位内固定组术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、钢板和螺钉断裂及松动发生。末次随访时夹板组出现尺骨茎突不愈合、下尺桡关节脱位、旋转时下尺桡关节弹响、旋转及尺偏时尺骨茎突区域出现疼痛等尺侧柱并发症（同一患者多种计为1例）9例，内固定组24例（P = 0.000）。见表 1。

表1 末次随访两组尺侧柱并发症结果比较

2.2 X线评定 末次随访拍摄X线片示，两组桡骨远端骨折均愈合。两组间治疗前及两组间治疗后0周掌倾角、尺偏角及桡骨长度比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）；末次随访时两组掌倾角、尺偏角、桡骨长度差异均有统计学意义（P ＜0.05）。末次随访时两组内此三组数据与治疗前比较，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。治疗后0周，通过Bunger的Colles骨折复位解剖学评分标准进行解剖学评估后配对，两组各包括优7例，良26例，可1例。末次随访骨折愈合后再次行解剖学评估，夹板组优3例，良24例，可4例，差3例，优良率79.4%；内固定组优7例，良26例，可1例，优良率97.1%。采用秩和检验进行统计处理，两组比较差异有统计学意义（Z = –2.354，P = 0.019）。见表2。

表2 治疗前后两组患者掌倾角、尺偏角及桡骨长度比较（）

表2 治疗前后两组患者掌倾角、尺偏角及桡骨长度比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同组治疗后0周比较，bP＜0.05；与内固定组同时间点比较，cP＜0.05以上数据经检验均服从正态分布，因允许负值存在部分数据均值小于标准差

掌倾角（°）尺偏角（°）桡骨长度（mm）夹板组（n=34）治疗前–15.8±12.916.6±4.74.5±2.6治疗后0周6.0±5.5a22.0±2.6a8.3±1.9a末次随访2.8±5.0a、b、c20.1±2.7a、b、c6.3±2.4a、b、c内固定组（n=34）治疗前–12.1±15.215.1±7.03.5±3.3治疗后0周5.9±6.5a22.9±2.9a9.4±2.9a末次随访5.8±6.4a22.7±2.7a9.3±2.9a

2.3 功能评价 治疗后12周，末次随访时Gartland-Werley腕关节评分夹板组优12例，良19例，可2例，差1例，优良率 91.2%；内固定组优7例，良15例，可9例，差3例，优良率64.7%。采用秩和检验进行统计处理，两组比较差异有统计学意义（Z = –2.330，P = 0.020）。末次随访时两组腕关节屈伸活动度比较，差异无统计学意义（P = 0.453）；腕关节桡尺偏活动度、旋前及旋后活动度比较，差异均有统计学意义（P = 0.013、P= 0.000）。握力比较差异无统计学意义（P=0.400）；捏力比较差异有统计学意义（P = 0.036）。见表3。

表 3 末次随访两组腕关节主动活动度及手握、捏力占健侧百分比的比较（%，，n=34）

表 3 末次随访两组腕关节主动活动度及手握、捏力占健侧百分比的比较（%，，n=34）

组别屈伸活动度桡尺偏活动度旋前旋后活动度握力捏力夹板组81.7±7.581.4±6.880.3±10.273.5±7.173.1±6.5内固定组83.1±7.476.8±8.071.4±8.572.0±7.469.8±6.4统计值P = 0.453P = 0.013P = 0.000P = 0.400P = 0.036

3 讨论

小夹板固定是弹性固定，是实施动静结合、筋骨并重原则，保证动态局部外固定的主要工具[10]。相对钢板的“刚性固定”，不存在应力遮挡问题，其精髓之一是能够体现“动静结合”。小夹板固定后肌肉的收缩能使骨折断端产生纵向压力，纵向压力使断端保持紧密接触，消除骨折后断端吸收产生的空隙，为骨折愈合创造条件。同时断端纵向挤压，使断端变得相对稳定牢固，进一步促进骨折的固定，为组织修复提供了必要的静，也为动即肌肉舒缩活动创造了条件。如此动静结合，形成良性循环[11]。与石膏及各种外固定支具相比，小夹板固定可以将骨折的整复、固定、功能锻炼结合在一起，做到整复时即有固定，固定后还可以继续整复，治疗过程中同时可以进行肢体功能锻炼，避免关节僵直、肌肉萎缩、骨折延迟愈合和不愈合等并发症的发生。有研究显示[12]，小夹板固定是从人体肢体的功能出发的，它通过棉垫等固定材料、夹板可以很好地对抗骨折断端的移位，较好地维持手法复位的效果。而且可以通过夹板的束缚作用，保证了骨折处的肌肉运动时带动四周的韧带、肌腱、筋膜等，能有效地维持骨折整复后的稳定性和完整性。然而令人遗憾的是，由于历史条件的限制，小夹板固定一直停留在“经验”状态，缺乏系统而科学的发掘、整理，其特色和优势也没有得到系统的诠释和阐明，因此影响了与国际医学界的交流，致使在近年来的医疗实践中日益受到冷落，不知不觉中有被淹没及失传的趋势。担负起历史的责任, 采用现代的理论，整理、挖掘、提高这一传统技术，予以继承和创新，并推广应用于临床，是广大中医骨伤专业工作者的当务之急[13]。

Rikli和Regazzoni于1996年提出桡骨远端三柱理论，即桡骨远端由桡侧柱、中间柱、尺侧柱三柱组成，其中尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨复合体、尺骨头的下尺桡关节面。尺骨茎突位于尺骨头背内侧，自尺骨下端后内侧突向下方，为一小锥状突起，尖端圆隆有尺侧副韧带附着。茎突背侧与尺骨头之间纵行浅沟内有尺侧腕伸肌腱通过，尺骨茎突内上侧有尺神经手背支转向背侧，尺骨茎突基底部有三角软骨盘的尖端附着，附着点宽大而坚固，并有营养血管进入，尺骨茎突骨折会影响局部血供[14]。尚峥辉等[15]报道，腕尺侧副韧带是腕关节尺侧的稳定结构，由于尺骨茎突骨折引起其紧张度丧失，会导致腕关节被动桡偏不稳定。显而易见，桡骨远端FrykmanⅧ型骨折三柱均有累及。由于此类骨折为不稳定性骨折，大多临床骨科医生可能认为锁定钢板内固定为优选，如果选择手术治疗，多数患者在只接受到单纯桡骨切开内固定手术，并遵医嘱术后早期行关节功能锻炼。事实上，当合并有尺侧柱的损伤时会增加腕关节的不稳定性，后期常遗留腕关节尺侧疼痛、关节不稳定及功能受限等后遗症。

通过本研究中两组患者治疗后12周数据对比，夹板组治疗终末解剖学评分虽不及单纯行桡骨远端内固定治疗组，但获得了更满意的腕关节功能，腕关节桡尺偏活动度、旋前及旋后活动度范围优于后者，且尺侧柱损伤引起的相关并发症发生率要低于后者。结合桡骨远端三柱理论，我们认为，这与夹板作为弹性固定在治疗周期中视腕关节为一个整体并能够提供尺侧柱及下尺桡关节的相对稳定性有关。夹板的弹性固定不单作用于骨折端，同时也会对可能并发损伤的下尺桡关节、韧带、软组织提供保护和加速修复过程的作用。夹板组手捏力占健侧百分比大于内固定组，考虑或因内固定组手术治疗后近期切口范围内拇长屈肌腱与周围组织粘连有关。小夹板是中医骨伤科学闪光的部分，是中华民族极为宝贵的文化技术遗产，且具有简便廉的优势，依然有广阔的临床应用前景。

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