贾 宁，唐艳萍

胃食管反流病是指胃及十二指肠内容物反流入食管并引起反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状及相关并发症的一种消化系统疾病[1]，部分患者食管症状发作时的不适程度堪比慢性阻塞性肺疾病、类风性关节炎及慢性腰背痛[2]，不仅为患者的工作、生活造成困扰，还可出现消化道出血、食管狭窄致吞咽困难、癌变等可能。药物治疗目前常用质子泵抑制剂，通过抑制胃酸分泌来达到缓解症状的治疗目的，但不能从机制上改善反流，需长期服药，且仍有10%～40%的患者对质子泵抑制剂治疗反应不佳[3]。2016亚太共识指出,在常规质子泵抑制剂剂量治疗至少8周反流症状仍无缓解的胃食管反流病，可以定义为对质子泵抑制剂耐受的胃食管反流病，即难治性胃食管反流病。有关食管动态测压的研究发现，持续性食管收缩和自发性以及酸性果汁诱发的烧心主诉有紧密联系，甚至超过了烧心与酸反流的关系。另外，食管高敏感性、食管黏膜上皮屏障功能障碍、食管动力异常都是质子泵抑制剂治疗无效的因素[4]。2015年5月—2016年10月，我们对天津市南开医院20例患者进行观察，验证抑酸降逆方对难治性胃食管反流病的疗效。

1 资料和方法

1.1 病例来源 本组共40例。应用SPSS软件随机产生2组各20例随机数字，由专人密封保存。按就诊顺序随机分发给患者，由此确定所属组别。治疗组男10例，女10例；年龄27～60岁。对照组男12例，女8例；年龄29～58岁。经过t检验及卡方检验，两组年龄及性别间差异无统计学意义。

1.2 诊断标准 参照《中国胃食管反流病共识意见》[5]，有典型的烧心和反流症状，每周发作时间大于2次，持续时间超过3个月，使用质子泵抑制剂标准剂量2次/ d持续8周症状不能缓解，且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据。

1.3 设备 应用宁波迈达医疗仪器有限公司的GAP-24A高分辨率食管阻抗测压系统进行高分辨率食道测压阻抗检测。参照新芝加哥食管动力障碍分类标准[5]，观察两组治疗前后指标。

1.4 食管测压 与胃镜检查间隔至少1 d。术前3 d停服硝酸甘油、钙通道阻滞剂、促动力剂、H2受体阻滞剂、镇静剂、止痛剂、抗抑郁药物、抗胆碱能药物等药物，至少禁食禁饮8 h，以防呕吐及误吸。患者坐直位，测试两侧鼻孔的通气状况，在导管涂上润滑剂后缓慢柔和进入鼻腔。导管进入食道后，根据是食管上括约肌和食管下括约肌情况将导管调整到合适位置，分别观察高分辨食道测压的食管动力学参数食管上括约肌压力（upper esophageal sphincter pressure ，UESP）、食管下括约肌压力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）、食管下括约肌长度（lower esophageal sphincter length，LESL）、食管蠕动波幅及同步收缩百分比的改善状况。

1.5 干预方法 对照组予耐信肠溶片（阿斯利康制药有限公司，每片含埃索美拉唑镁20 mg）每次1片，2次/d。黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片，丹麦灵北制药有限公司，每片含0.5 mg氟哌噻吨及10 mg美利曲辛）每次1片，2次/d。治疗组予自拟抑酸降逆方：沙参15 g，丹参10 g，茯苓10 g，浙贝母6 g，郁金6 g，砂仁6 g，木香6 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，太子参12 g，半夏6 g，柴胡9 g，枳壳12 g，延胡索9 g，香附12 g，川黄连9 g，吴茱萸3 g，生甘草6 g，煎汤服，1剂/d。两组治疗8周，观察疗效。

1.6 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件对相关数据进行统计分析。正态分布数据用（）表示，非正态分布数据用四分位数表示。计数资料用卡方检验进行统计分析，计量资料符合正态分布应用t检验，不符合正态分布的计量资料及等级资料应用非参数检验，当P＜0.05时认为有统计学意义。

2 结果

2.1 UESP 治疗组（t=6.35，P＜0.01）与对照组（t=6.65，P＜0.01）治疗前后对比，差异具有统计学意义，提示两种干预方法均有效。两组治疗前具有可比性（t=1.14，P=0.26），治疗后组间差异具有统计学意义（t=2.59，P＜0.01），提示治疗组干预方法优于对照组。见表1。

表1 两组UESP结果比较（n,）

表1 两组UESP结果比较（n,）

治疗组2061.42±17.1333.93±8.04对照组2067.01±13.6441.37±10.01 t 值1.142.59 P值0.26＜0.01

2.2 LESP 治疗组（t=0.73，P＜0.01）与对照组（t=3.90，P＜0.01）治疗前后对比，差异具有统计学意义，提示两种干预方法均有效。两组治疗前具有可比性（t=0.39，P=0.69），治疗后组间差异不具有统计学意义（t=1.74，P=0.09），提示两组疗效相当。见表2。

表2 两组LESP结果比较（n,）

表2 两组LESP结果比较（n,）

治疗前治疗后治疗组2019.82±3.8628.91±6.35对照组2019.20±5.6825.83±4.76 t值0.491.74 P值0.690.09 n

2.3 LESL 治疗组（t=5.63，P＜0.01）与对照组（t=4.91，P＜0.01）治疗前后对比，差异具有统计学意义，提示两种干预方法均有效。两组治疗前具有可比性（t=0.32，P=0.75），治疗后组间差异不具有统计学意义（t=1.53，P=0.13），提示两组疗效相当。见表3。

表3 两组LESL结果比较（n,）

表3 两组LESL结果比较（n,）

治疗组202.24±0.603.44±0.74对照组202.30±0.603.14±0.47 t 值0.321.53 P值0.750.13

2.4 食管蠕动波幅 治疗组（t=7.99，P＜0.01）与对照组（t=3.40，P＜0.01）治疗前后对比，差异具有统计学意义，提示两种干预方法均有效。两组治疗前具有可比性（t=0.25，P=0.80），治疗后组间差异具有统计学意义（t=3.48，P＜0.01），提示治疗组干预方法优于对照组。见表4。

表4 两组食管蠕动波幅情况结果比较（n,）

表4 两组食管蠕动波幅情况结果比较（n,）

治疗组2059.64±6.6776.84±6.94对照组2059.06±7.7768.03±8.93 t 值0.253.48 P值0.80＜0.01

2.5 同步收缩百分比 治疗组（t=0.16，P=0.25）与对照组（t=0.83，P=0.41）治疗前后对比，差异不具有统计学意义，提示两种干预方法均无明显作用。两组治疗前具有可比性（t=0.10，P=0.92），治疗后组间差异不具有统计学意义（t=0.32，P=0.75），提示两组疗效相当。见表5。

表5 两组同步收缩百分比结果比较（n,）

表5 两组同步收缩百分比结果比较（n,）

治疗组209.36±2.168.57±2.12对照组209.43±2.448.80±2.46 t 值0.100.32 P值0.920.75

3 讨论

胃食管反流病属中医学之“吞酸”“嘈杂”“噎嗝”“嗳气”等证范畴，病位在食管，病变涉及脾、胃、肝、胆[6-7]。多由胃食管反流病演变而来，本病初期多在气分，或饮食不节，或饥饱无度，或先天脾弱，导致中焦失和、浊气上逆，同时情志不舒，或素有胆疾，肝失疏泄，横逆犯胃，进而发为胃食管反流病。此时症状多为嗳气吞酸、脘腹饱胀等气分证的表现。随着病情迁延日久，气机或久滞不通，或气虚乏力，或热邪熬炼津液，极易导致瘀血痰浊阻塞血脉，导致虚者愈虚，滞者愈滞，逐渐呈现出“由气及血，深入血分”的病机演变规律。最终痰、热、瘀诸邪相互裹结，郁于食管脉络，逐渐演变为难治性胃食管反流病。

难治性胃食管反流病之所以比普通胃食管反流病治疗更困难，是因为其病机有所不同。诸多医家也根据自己的经验提出了不同的见解，苏林[8]认为此病早期属实证，若病久失治或反复不愈则因正气耗伤而致精血亏损，形成虚实夹杂之证。朱凌云认为是脾运无力则升降无常，肺胃不降则浊气上逆，使津液、食物、痰湿随逆乱上逆浸淫食管而发病[9]。亦有医家[10]认为是中焦气机升降失常导致三焦决渎之能不利，进而生湿、痰、瘀之变，病理产物又进一步阻碍气机升降。我们根据临床经验提出了自己的观点，本病除一般津伤气逆外，尚有痰瘀交阻、久病致虚的特点。火为阳邪，上犯食管，热盛肉腐而致黏膜充血糜烂。痰为阴邪，与热邪胶结，使疾病迁延不治。痰热瘀胶结于食管血络，令络脉受损，瘀滞不通，则津血难以正常输布，使食管壁失于滋润荣养，无力与邪气抗衡，进而加重食管的损害，糜烂、溃疡等诸症迭出，缠绵难愈。诸邪阻于食管血络，令络脉瘀滞，营血津液难以供养管体肌肉，致使其蠕动功能减弱，无法正常控制胃酸之上逆，发为反流。且难治性胃食管反流病的后期，正气愈虚，更加无力抗邪，故诸症更为明显、顽固。我们从热、瘀、痰入手，重点调节中焦，自拟抑酸降逆方，对照质子泵抑制剂与黛力新的联合应用，食管动力方面，UESP有明显改善，疗效与对照组相当。LESP有明显改善，疗效优于对照组。LESL有明显改善，疗效优于对照组。食管蠕动波幅有明显改善，疗效优于对照组。在同步收缩百分比上并未显示治疗作用。简而言之，中药组取得了较为理想的疗效。

自拟抑酸降逆方主要以启膈散、旋覆代赭汤、左金丸合方加减而成，由沙参、丹参、茯苓、浙贝母、郁金、砂仁、木香、旋覆花、代赭石、太子参、半夏、柴胡、枳壳、延胡索、香附、川黄连、吴茱萸及生甘草等组成，体现了“清热、化痰、散结、祛瘀、降逆”的治疗大法。丹参活血化瘀，黄连苦寒清热，旋覆花理气降逆，用为君药。沙参滋阴润燥，浙贝母、半夏开郁散结化痰；郁金行气解郁；茯苓、砂仁健脾补中，代赭石重镇降逆，辅为臣药。柴胡疏肝解郁，枳壳理气降逆，二者升降互用，条畅气机；延胡索、香附二药合用，助柴胡疏肝理气；吴茱萸行气解郁，木香醒脾和胃，太子参益气养阴，甘草调和诸药，共为佐使。诸药合用，共奏疏肝理气、降胃升脾、化痰除湿之功，又兼有化瘀之能。如此可使肝气调畅，胃气和降，脾气升清，痰、湿、瘀所生无由，反流诸症自愈。现代药理研究证明，太子参等补益药有抑制胃酸，增强平滑肌张力，调节食管下段括约肌收缩力以及提高免疫力等作用；半夏有降低胃酸浓度，保护胃黏膜和促进胃黏膜修复的作用。

正常情况下，胃食管交界处的食管上括约肌可有效防止胃及十二指肠内容物反流入食管，是阻挡反流的第一道防线。食管上括约肌在非吞咽状态下可保持一定的压力，这种压力构成了防止胃反流的压力屏障。当胃内压力或腹腔内压力增加时，食团被向上推进，反应性地收缩，压力升高，且升高的程度超过增高的胃内压和腹内压，这种结构上的高压带构成了行之有效的抗反流屏障，从而阻止胃及十二指肠内容物向上反流至贲门口，起到抗反流作用。生理情况下，食管下括约肌的压力只有在吞咽时会暂时性降低，食物在食管的原发性蠕动的推进下进入胃中，然后食管下括约肌收缩，使压力又恢复到正常水平。反之，LESP的下降，则意味着便于胃及十二指肠内容物反流的发生。当食管下括约肌的静息压下降过多，直至低于胃内压力时，抗反流屏障减弱作用则被明显削弱，胃及十二指肠内容物则可借助胃、腹腔内的压力反流入食管内，引起反流。

本研究结果显示，难治性胃食管反流病经治疗后，食管动力学参数明显改善，UESP、LESP、LESL、蠕动波幅高、均有所好转，这些参数的变化可能与胃食管运动改善、胃内压降低、食物和酸反流减少有关，从而使反流症状缓解。诸多研究表明，难治性胃食管反流病的发生与胃食管动力异常、一过性食管下括约肌松弛及中枢和外周高敏感有关[11]。正常情况下的食管运动可清除反流至食管内的胃及十二指肠内容物，减少食管黏膜的酸暴露时间，食管动力不足时则相反，食管中反流而来的酸性物质清除清除不及时，从而导致食管黏膜损伤[12]。有研究[13]结果显示，31%的胃食管反流病患者有异常的食管运动，该运动实质是频繁的食管无效运动。有效的胃排空也对抗反流也有重要意义。Penagini等[14]发现，难治性胃食管反流病患者多存在胃排空延迟的情况。对患者进行胃电刺激，发现正常的胃排空可以通过减少胃内食物停留时间来改善胃内容物的反流。在另一项关于胃电刺激的研究[15]中则发现，适度胃电刺激可激活迷走神经，通过影响肠神经系统功能调节LESP。提示胃电刺激改善反流症状的机制可能与通过胃肠激素分泌调节食管动力学有关。因此，我们需继续进行多中心，大规模的样本研究，进一步明确难治性胃食管反流病的发病机制，以提高临床治疗效果。

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