姚冬月，李亚丽，李亚华，陈 蕾

(1.长春中医药大学，吉林 长春 130000；2.吉林大学第二医院，吉林 长春 130041；3.吉林大学口腔医院，吉林 长春 130021；4.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021)

前馈控制又称为预先控制，是指在管理工作之前，对管理活动所产生的后果进行预测并采取预防措施，使可能出现的偏差在事前得以避免的一种质量控制方法，近年来逐渐被应用到护理领域的质量管理并显示出其独特优势[1]。根管治疗是牙髓病和根尖周病的国际上最常用的有效治疗方法[2]。根管治疗术是通过机械和化学方法去除根管内的大部分感染物，并通过充填根管、封闭冠部，防止发生根尖周病变或促进已经发生的根尖周病变的愈合。在根管治疗术中，风险是客观存在的，常见的风险有药物不良反应、误吞误吸、医院交叉感染、医疗纠纷等。2016年3月起，科室将前馈控制理论运用在口腔根管治疗术的安全管理中，有效降低诊疗中风险发生概率，保障了患者的安全。

1 资料与方法

1.1一般资料：2016年3月至2017年2月，对我科室136例行根管治疗患者行前馈控制。 男59例，女77例，年龄28～76岁，平均(54.81±12.35)岁。

1.2方法

1.2.1根管治疗术中风险评估 ：风险评估是前馈控制中重要的组成部分，结合文献数据对根管治疗风险问题进行客观判断，评估存在的或可能出现的不安全因素，提前采取控制措施，达到防微杜渐的目的[3-4]。根管治疗过程中不安全因素的来源有患者自身及医护人员的行为[5]。药物:麻醉药物、根管冲洗液、根管消毒药物、根管封闭剂等，可造成过敏反应、刺激反应、疼痛反应、皮肤黏膜损伤。器械因素：治疗过程中使用的高速涡轮机、根管治疗锉、热牙胶充填器械等，存在损伤或灼伤口腔周围软组织的安全也可造成误吞、误吸、根管内器械分离、交叉感染等；医疗纠纷的安全管理根管治疗步骤多、操作复杂、复诊次数多、费用较贵，涉及不可预知的临床问题比较多，容易引起医疗纠纷。

1.2.2前馈控制在根管治疗术安全管理的应用

1.2.2.1成立前馈控制护理专项管理小组：成员包括护士长、质控护士1名、带教护士1名、健康教育护士1名。质控护士负责护理质量的监督、控制和管理。带教护士负责制根管治疗四手配合术规范，分层级进行护士培训考核。健康教育护士健康教育资料，评估患者对健康教育内容的掌握程度。护士长起到监督及支持的作用，对根管治疗患者至少进行1次质量督查，并在每月例会上反馈护理中存在的问题，提出整改意见。

1.2.2.2应用橡皮障隔湿术：橡皮障隔湿术是利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使治疗的牙冠与口腔隔离的一种防治交叉感染的操作方法。在临床治疗中护士积极配合医生应用橡皮障，可以保证口腔医疗安全，减少器械掉人患者喉咙的风险,避免患者吞咽。而且保护患者的软组织，避免高速手机危害舌、唇及颊部，避免冲洗根管而引起化学药物对口腔黏膜的刺激，从而减少口腔诊疗中的风险，保障了诊疗安全。

1.2.2.3分层级进行护士培训：科室每年进行考核，合格后上岗。 带教护士依据医院对每名护士专业能力考核所定的N0～N4层级，进行分层级培训。N0:理论学习掌握四手操作规范，根管治疗术的护理配合要点，健康宣教技巧；操作培训以“角色互换”形式开展，包括橡皮障及四手护理配合技术。N1～N2:理论培训主要以前馈控制理念和实行措施为主，增加根管治疗术风险事件案例的讨论；操作增加应急预案、流程及患者安全教育培训。N3～N4:参与护理工作，查找护理缺陷；督查护理安全，讨论不良事件，解决护理疑难问题[6]。

1.2.2.4不良事件的应急处理流程：科室制订相应应急处理流程并进行演练。一旦发生不良事件，护士按照流程迅速采取有效措施，避免可能存在的疏漏的环节，将危害性降到最低限度。于24小时上报不良事件经过，评估不良事件发生原因，讨论制订整改方案改。方案施后7天内进行复查，实现不断持续质量改进，追踪评价6个月以上。

1.2.2.5开展患者健康教育：护士借助健康宣教卡片、手册和视频，通俗易懂的语言告知患者告知病情、治疗计划、疗程、复诊次数、费用，以及治疗过程中可能出现的并发症和预后情况，使患者知情同意并签署知情同意书；治疗前充分了解患者的身体健康状况，有无药物、食物过敏史，做好记录；密切观察

患者的反应，叮嘱患者如有不适立即告知医生、护士；科室常规配备急救物品，制定应急预案，护士要掌握急救技术，在出现情况时能及时施救协助医生充分做好急救工作；治疗完成后要关心患者在治疗中的感受，安抚、鼓患者，并交代治疗后注意事项、以免引起患者的恐慌、误解，从而引发不必要的医患纠纷。

1.2.2.6品管圈在护理安全管理应用：护理风险管理防范于未然，对可能发生的风险，进行预见，在风险出现前进行预警。根据问题采用头脑风暴法、查检表、甘特图、鱼骨图、柏拉图，分析发生的原因减少和预防不良事件，通过采取护理措施，提升护理安全管理。

1.2.3效果评价：通过对根管治疗护理风险事件病例的回顾性分析，比较前馈控制实施前后不良事件发生率和护理配合质量。不良事件发生率=发生例数/患者人数×100%。护理质量依据医院制订的《根管治疗护理配合规范评价标准》，操作要求、评分、评价人、评价时间。 评分标准：1分为不合格、3分为合格、5分为优秀。

2 结果

2.1根管治疗中不良事件发生率比较：2015年3月至2016年2月，不良事件发生发生率为12.02%(19/158)。 2016年3月至2017年2月实施前馈控制期间，不良事件发生率为4.41%(6/136)(P=0.020)，差异具有统计学意义。

2.2实施前后护理质量比较：2015年3月至2016年2月，护士长进行质量检查20次 ，2016年3月至2017年2月前馈控制期间，质量检查26次。结果见表1。

项目实施后实施前t值P值掌握根管治疗术操作流程及橡皮障应用468±13362±02633780002医护配合默契，及时准确传递技术娴熟453±017388±02621380033护士对高风险人群已采取防范措施420±020308±02439340006护士对意外情况能正确判断并积极处理434±029314±01532340004护士熟练掌握不良事件应急流程445±035334±03423760035患者知晓治疗的目的配合方法及预后464±017376±01832760004患者知晓术后的宣教，品管圈实施445±023365±03831720008

3 讨论

前馈控制降低根管治疗术不良事件的发生率，本研究针对根管治疗中可能发生的风险及其发展趋势进行综合评估和分析，制订前馈控制解决方案，通过控制风险因素，将发生不良事件后的消极处理转变为发生前的积极控制，获得防止意外护理措施。护士定时评估，及时发现异常、主动采取干预措施。提高护士知识技能、风险防范能力。本研究将护士培训作为前馈控制的重要组成部分，对N0护士重点进行根管治疗流程技术及橡皮障使用培训，提高了临床操作能力。N1～N2护士通过案例学习和应急流程的演练，提高了根管治疗术中风险防范意识和处理应急事件的能力。N3～N4护士进行安全管理和循证护理培训，有利于更好的实施安全质量监控和改进。护士的安全理念、态度和行为等方面发生了明显变化，提前干预意识和规范操作的自觉性，降低风险事件的发生率，防范于未然。

[1] 沈鸣雁，卢芳燕，卢婕楠.前馈控制在外科持续腹腔冲洗安全管理中的应用[J].中华护理杂志，2016，51(3)：280.

[2] 高学军.牙体牙髓病学[M].北京大学医学出版社，2013.

[3] 刘金莲，张洪君，张晓静.前馈控制在护理不良事件管理中的应用[J].中国护理管理，2014，14(11):1190.

[4] 吴琴珍，潘月敏，石红荣.静脉用药安全管理中的前馈控制[J].中华护理杂志，2014，49(7):824.

[5] 李秀娥，王春丽，严 红，等.口腔门诊护理中器械、药品风险分析及应对措施[J].护士进修杂志，2010，25(7):591.

[6] 甘 宁，李月恒，万朝霞.牙体牙髓病学临床病例分析的TBL教学[J].教育教学论坛，2016(5):249.