温 河

(梅州市人民医院 全科医学科，广东 梅州 514000)

在经皮冠脉介入治疗(PCI)中，冠脉弥漫长病变为常遇到的复杂病变，其可影响患者临床预后。支架内血栓为PCI术后的严重并发症，患者死亡率可达38%，而血小板凝聚为主要原因，因此，应给予积极抗血小板治疗[1]。氯吡格雷为常用的抗血小板药物，但其个体应用效果差异大，约4%～30%患者存在抵抗性，有出现出血、支架内血栓形成等风险的可能[2]。替格瑞洛为新型的抗血小板药物，可通过拮抗腺苷二磷酸(ADP)诱导的血小板聚集而发挥作用，以降低心血管事件的发生率，改善患者预后[3]。为深入探究替格瑞洛对冠脉弥漫长病变介入治疗的有效性与安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：择取2016年1月～2016年9月在我院采用PCI治疗的98例冠脉弥漫长病变患者作为研究对象，均行冠脉造影检查证实，患者肝肾功能正常，近期内未发生脑血管疾病，排除研究药物过敏，合并消化道溃疡、血液系统疾病等患者。根据随机数字表法分组，各49例，A组中男30例，女19例，年龄42～67岁，平均(60.31±5.82)岁，合并症：高血压28例，高血脂15例，糖尿病17例；B组中男28例，女21例，年龄44～69岁，平均(60.46±5.74)岁，合并症：高血压26例，高血脂16例，糖尿病19例。两组患者的一般资料比较，均无显著统计学意义(P>0.05)。本研究取得医院伦理批准，全部患者自愿参加并签署治疗知情同意书。

1.2治疗方法：PCI治疗选择股动脉穿刺，常规完成造影检查及支架植入，术中应给予100 U/kg肝素抗凝，并注意补充，术后应持续以肝素抗凝5 d。A组采用氯吡格雷治疗：术前24 h，患者口服负荷剂量氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20130083)300 mg，阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)300 mg，术后患者口服维持剂量氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，1次/d。B组采用替格瑞洛治疗：术前24 h，患者口服负荷剂量替格瑞洛(AstraZeneca AB，国药准字J20130020)180 mg，阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)300 mg，术后患者口服维持剂量替格瑞洛90 mg，2次/d，阿司匹林100 mg，1次/d。在治疗期间，根据患者实际情况合理使用他汀类、硝酸酯类等药物。

1.3观察指标：随访观察1年，对比两组患者以下疗效指标：①不良心血管事件：包括支架内血栓、再发心绞痛、再发心肌梗死及死亡；②出血事件：以TIMI出血分级标准为参照，包括大出血(可见出血，伴有血红蛋白降低≥5 g/L)、小出血(可见出血，伴有血红蛋白降低3～5 g/L)及轻微出血(可见出血，伴有伴血红蛋白降低<3 g/L)；③不良反应：包括呼吸困难、肝肾功能不全、血小板/粒细胞减少。

1.4统计学处理：应用SPSS20.0统计学软件实施数据处理，率相关指标以[例(%)]描述，比较采用χ2检验，当P<0.05时，认为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1两组不良心血管事件发生情况对比：治疗及随访期间，两组均未见死亡；B组的支架内血栓、再发心肌梗死发生率明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，但再发心绞痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组出血事件发生情况的对比：治疗及随访期间，两组患者的大出血、小出血及轻微出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组不良反应发生情况的对比：治疗及随访期间，B组的不良反应发生率稍高于A组，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1两组不良心血管事件发生情况的对比[例(%)]

表2两组出血事件发生情况的对比[例(%)]

组别例数大出血小出血轻微出血A组4902(408)3(612)B组4901(204)2(408)χ2值0343902108P值0557606462

表3两组不良反应发生情况的对比[例(%)]

组别例数呼吸困难肝肾功能不全血小板/粒细胞减少发生率A组491(204)2(408)1(204)4(816)B组492(408)1(204)2(408)5(1020)χ2值01223P值07265

3 讨论

冠脉弥漫长病变为冠脉复杂病变的较常见类型，是指有≥1/3冠脉血管发生>50%的狭窄，且冠脉病变长度>20 mm，本病多见于糖尿病患者及老年人[4]。重建血运为改善冠脉弥漫长病变患者预后的关键方法，目前多以PCI为主，其创伤小、恢复快，能有效修复病变血管，恢复病变心肌血流，以维持心脏的生理功能[5]。但由于冠脉病变时血小板黏附聚集，斑块易破裂，从而导致术后血栓及再狭窄等并发症，其中支架内血栓虽发生率低，但死亡率高，为影响PCI预后的重要因素，因此，积极抗血小板治疗十分关键[6]。

氯吡格雷为常用的抗血小板制剂，作为一种前体药物，需经细胞色素P450同工酶转化成活性产物，方能血小板ADP受体P2Y12不可逆性结合而发挥抗血小板活性，故效果延时，同时也因代谢过程中受基因多变性等影响存在抵抗现象，导致PCI术后不良缺血事件及支架内血栓的发生[7]。替格瑞洛为新型的P2Y12受体阻滞剂，具有选择性高、体内吸收快、作用强的特点，其不需生物转化即可直接拮抗ADP受体P2Y12而抑制血小板的活化与聚集，且本过程可逆，不会影响信号传递，停药后血小板功能可恢复，故降低了支架内血栓行成及出血的发生风险[8]。

相关临床研究也证实，相对于氯吡格雷，替格瑞洛获得药理学效果更加快速，180 mg替格瑞洛用药30 min后血小板抑制率可达41%，而2～4 h后抑制率可达高峰89%，其中用药30 min即可达到600 mg 氯吡格雷用药2 h的血小板抑制效果。因此，目前临床建议高危冠脉弥漫长病变患者可直接采用替格瑞洛联合阿司匹林抗血小板组合，以避免出现氯吡格雷抵抗现象。本研究中，虽然两组的再发心绞痛、出血及不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但B组的支架内血栓、再发心肌梗死发生率明显低于A组。

上述研究结果提示，替格瑞洛可有效预防冠脉弥漫长病变介入治疗中支架内血栓及不良心血管事件发生，应用较为安全可靠，故提倡应用。但仍需大量的临床研究予以验证及支持，以提高冠脉弥漫长病变介入治疗患者的预后。

[1] 戴 敬,吕树铮,宋现涛,等.支架内血栓形成原因研究进展[J].中国实用内科杂志,2014,34(2):209.

[2] 柳 杨,李运田,王小冬,等.替格瑞洛在老年冠脉病变介入治疗中的疗效及安全性分析[J].解放军医学院学报,2017,38(5):423.

[3] 吴龙梅,田新利,李俊峡.替格瑞洛在冠状动脉复杂病变中的应用研究[J].中华心脏与心律电子杂志,2015,3(3):31.

[4] 周 松,李振莲,王连芹,等.替格瑞洛用于冠脉弥漫长病变行冠脉介入治疗患者的疗效[J].中华灾害救援医学,2015,3(8):438.

[5] 刘永兴,彭万忠,徐泽升,等.血管内超声对冠状动脉弥漫长病变的诊断价值[J].现代仪器与医疗,2013,19(4):21.

[6] 依力哈木江·艾沙.替格瑞洛治疗动脉介入治疗术后支架内血栓的疗效观察[J].中国医院用药评价与分析,2015,15(11):1452.

[7] Tantry U S,Bonello L,Aradi D，et al.Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia andbleeding[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(24)：2261.

[8] 王文君,宋予苹.替格瑞洛和氯吡格雷在冠心病长病变介入治疗中的有效性及安全性观察[J].山西医药杂志,2016,45(15):1781.