李智勇

(佛山市南海区人民医院感染科，广东 佛山 528200)

我国是肺结核(PTB)与慢性乙型肝炎(CHB)的高发地区，资料显示，我国每年新发PTB患者130万，约有CHB患者2 000万，慢性乙型肝炎感染9 300万[1]。临床上PTB合并CHB患者多见，二者合并发作概率高达38.6%，因此，如何预防与治疗为当前需关注的重要问题[2]。对于PTB合并CHB，通常采用WHO推荐的抗结核方案治疗，虽疗效显著，但会损害肝脏，故在治疗时也应注重改善肝功能[3]。本研究在常规2HRZE/4HR抗结核方案治疗的基础上，加用恩替卡韦抗病毒治疗，效果显著，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2015年1月～2016年12月，将本院收诊的90例PTB合并CHB患者纳入本次研究，PTB诊断参照《肺结核诊断和治疗指南》，CHB诊断参照《慢性乙型肝炎防治指南》，患者近期内未服用引起肝功异常药物，无饮酒史，排除酒精性、自身免疫性肝病等所致肝病，合并心、肝、肾异常，有研究药物禁忌证，不配合研究等患者。以随机数方法分组，每组各45例。试验组男26例，女19例，年龄22～76岁，平均(41.38±5.26)岁，病程3个月～4个月，平均(2.61±0.74)年；对照组男25例，女20例，年龄24～75岁，平均(41.25±5.37)岁，病程4个月～5个月，平均(2.70±0.65)年。经t或χ2检验比较两组的基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法：给予对照组患者2HRZE/4HR抗结核方案治疗：H为异烟肼片(广东华南药业有限公司，国药准字H44020699)，用量300 mg/次，1次/d，R为利福平胶囊(重庆科瑞制药(集团)有限公司，国药准字H50020409)，用量450 mg/次，1次/d；Z为吡嗪酰胺片(广东华南药业有限公司，国药准字H44020761)，用量750 mg/次，2次/d，E为乙胺丁醇片(广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44020251)，用量750 mg/次，1次/d，前2个月口服H、R、Z、E，后4个月口服H、R，共6个月。基于此给予试验组恩替卡韦治疗：恩替卡韦(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20080798)口服，0.5 mg/次，1次/d，连续用药6个月。治疗期间，两组同时给予肌苷片(广州白云山制药总厂，国药准字H44023203)保肝，2片/次，3次/d，并常规检测肝功能。

1.3评价指标：①肝功能：空腹采集4mL静脉血，离心分离血清后以电化学发光法检测谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)及总胆红素(TBiL)水平；②肝功能损害程度：根据Child-Pugh分级法评定，轻度损伤为A级，中度损伤为B级，重度损伤为C级；③病灶吸收、痰菌转阴及HBV DNA转阴率：痰菌转阴是指痰菌检查连续2个月均呈阴性，HBV DNA转阴是指外周血HBV DNA定量低于1.0e+103拷贝/ml；④不良反应：包括恶心呕吐、头晕乏力、血肌酐升高、过敏反应等。

2 结果

2.1两组肝功能评定：治疗后，两组的ALT、AST及TBiL水平均较治疗前升高，但试验组明显低于对照组，差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组肝功能损害程度评定：治疗后，试验组的肝功能损害程度明显轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组病灶、痰菌及HBV DNA改善情况评定：治疗后，试验组的病灶吸收率、痰菌转阴率及HBV DNA转阴率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别时间ALT(U/L)AST(U/L)TBiL(μmol/L)试验组治疗前3009±5382540±4271436±321治疗后4135±6033767±5841704±417对照组治疗前3016±5292531±4391428±335治疗后5827±7425302±7262073±480t值11871111051538930P值<005<005<005

表2两组肝功能损害程度评定[例(%)]

组别例数轻度中度重度总计试验组452(444)1(222)1(222)4(889)对照组453(667)6(1333)4(889)13(2889)χ2值58743P值<005

表3两组病灶、痰菌及HBV DNA改善情况评定[例(%)]

组别病灶吸收率痰菌转阴率HBVDNA转阴率试验组37(8222)40(8889)35(7778)对照组27(6000)31(6889)25(5556)χ2值540875404050000P值<005<005<005

2.4两组不良反应评定：治疗期间，试验组与对照组的不良反应发生率比较未见统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4两组不良反应评定[例(%)，n=45]

组别恶心呕吐头晕乏力血肌酐升高过敏反应发生率试验组3(667)2(444)1(222)1(222)7(1556)对照组1(222)1(222)2(444)0(0)4(889)χ2值09321P值>005

3 讨论

PTB为危害人类健康的常见传染病之一，是全球性公共卫生问题，据WHO调查研究显示，2014年全球因PTB死亡的患者高达960万[4]。CHB亦为全球负担性疾病之一，资料统计，当今全球约有2.4亿慢性乙肝病毒感染患者，且5年内约有23%会发生肝功失偿，30%会进展为肝硬化[5]。PTB与CHB常合并发生，降低机体免疫功能，增加临床治疗难度，故采取有效措施干预十分必要。

2HRZE/4HR化疗方案为PTB的常用短程抗结核方案，其疗效肯定，但极易导致急性肝功损伤，甚至肝衰竭，危及患者生命；而合并CHB的PTB患者采用2HRZE/4HR化疗方案其肝损伤更大，因此，应结合抗病毒及肝保护药物协同治疗[6]。恩替卡韦为高效的抗病毒药物，属于鸟嘌呤核苷类似物，其能抑制乙肝病毒多聚酶，以阻断乙肝病毒的复制，抗乙肝病毒抗原的表达，从而减轻机体免疫炎症，延缓肝疾病发展，改善肝功能[7]；在抗结核治疗同时加用恩替卡韦能减轻因抗结核药物所致的肝功损害，使患者不必中断治疗，保证了治疗的有效性与连续性，并预防耐药肺结核的发生[8]。

本研究结果显示，治疗后，与对照组比较，试验组的ALT、AST及TBiL水平明显更低，病灶吸收率、痰菌转阴率及HBV DNA转阴率明显升高，肝功能损害程度明显减轻，且不良反应发生率比较无差异，提示抗结核联合抗病毒方案可有效保护PTB合并CHB患者肝功能，减缓肝功能损害，且应用安全性高。总而言之，给予PTB合并CHB患者抗结核联合抗病毒方案治疗效果显著，可明显减轻患者肝功能损害，保护肝功能，故提倡推广及应用。

[1] 韦贞伟,刘燕芬,林艳荣,等.肺结核合并慢性乙型肝炎患者治疗经验[J].实用肝脏病杂志,2015,18(5):536.

[2] 杨志勇,宋海林.抗病毒治疗乙肝合并肺结核感染患者的临床分析[J].热带医学杂志,2015,15(3):362.

[3] Li JF,Liu S,Ren F,et al.Fibrosis progression in interferon treatment-naive Chinese plasma donors with chronic hepatitis C for 20 years:a cohort study[J].Int J Infect Dis,2014,27:49.

[4] 程书权.应重视乙型肝炎合并肺结核的临床诊断与治疗[J].世界华人消化杂志,2016,24(18):2785.

[5] Sundaram V, Kowdley K.Management of chronic hepatitis B infection[J]. BMJ,2015,21(351):h4263.

[6] 李忠东.抗结核方案联合抗病毒方案治疗肺结核合并e抗原阳性慢性乙肝病毒携带患者的临床效果[J].中国全科医学,2016,19(S1):183.

[7] 恩替卡韦临床应用专家委员会.恩替卡韦临床应用专家共识:2015年更新[J].临床肝胆病杂志,2016,32(1):32.

[8] 朱栋梁,李道波,赵满芝,等.恩替卡韦治疗合并肺结核的慢性乙型肝炎效果观察[J].临床肝胆病杂志,2016,32(11):2084.