黄 涛

(巴中市巴州区人民医院肝胆外科，四川 巴中 636600)

原发性肝癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)是我国常见、高发的消化系统恶性肿瘤之一，其死亡率占恶性肿瘤死因的第2位，并且发病率呈逐年上升趋势。目前手术切除(hepatic resection,HR)仍是治疗肝癌的有效方法，但存在创伤较大、术后恢复时间长、肝功能损伤等局限性，射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)是近年来发展起来的经皮非血管介入治疗新技术，具有微创、操作简单、可重复应用、费用低等优点，已广泛应用于临床，尤其是对于肿瘤直径≤5 cm的小肝癌治疗，可获得与手术切除相当的疗效[1]。本研究通过对局部射频消融术与手术切除治疗小肝癌疗效比较，旨在为临床小肝癌的治疗选择提供可行性方法。

1 资料与方法

1.1一般资料：以2013年4月～2015年3月我院肝胆外科收治的行射频消融术(RFA)或行手术切除(SR)的原发性小肝癌患者73例作为研究对象，所有患者均经甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白异质体(AFP-L3)等血清标志物及影像学检查(超声、CT等)或超声引导下穿刺活检诊断确诊。纳入标准参照卫计委《原发性肝癌诊疗规范》(2011年版)[2]：①肿瘤结节直径>2 cm且≤5 cm，单发病灶直径≤5 cm，多发病灶(2～3个)，每个直径≤3 cm；②无肝内大血管侵犯、淋巴结及肝外转移；③肝功能Child-Pugh分级A或B级，且无肝性脑病、严重性腹水病史。根据治疗方法将73例患者分为两组，其中RFA组38例，男29例，女9例，年龄37～72岁，平均年龄(61.3±12.7)岁，手术组35例，男27例，女8例，年龄35～74岁，平均年龄(62.2±13.5)岁，两组患者性别、年龄、肝功能分级、肿瘤病灶大小等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1RFA组：采用美国RTC公司的RF2000型射频治疗仪，射频电极针为多极带鞘针，集束放射状针群。患者取平卧位，采用局部浸润麻醉，常规消毒胸腹术野。切开穿刺点皮肤约2 mm，在B超或CT引导下，射频电极针刺入肿瘤，根据肿瘤大小释放电极，开启射频，初始功率为30～50 W，以后每隔1 min增加10 W，渐增至90 W，待阻抗升至300 Ω以上，计算机控制功率自动降低至10 W以下，即可停止。在原位收回电极但不拔出射频针，旋转30°再次消融治疗，可重复1～2次，以尽可能减少肿瘤热凝不完全的情况。

1.2.2手术组：患者取左侧卧位，加枕垫高右侧腰部使身体向左侧倾斜30°～45°，采用气管插管全醉，术野常规消毒铺巾，做右肋缘下弧形或反“L”形切口。入腹后做腹腔探查，了解肝脏病变范围。分离三角韧带及部分冠状韧带及肝十二指肠韧带，阻断肝动脉和门静脉血流后，并逐步将肝实质连同肝内血管和胆管钳夹、切断、结扎，根据肿瘤位置决定行肿瘤切除。

1.3观察指标：①于治疗前后分别检测两组患者肝功能(ALT、AST、T-BIL、ALB)变化；②观察记录两组患者住院时间及并发症发生情况；③随访统计两组患者术后1年复发率及1、2、3 年内无瘤生存率(eventfree survival,EFS)和总体生存率(overall survival,OS)。

2 结果

2.1两组患者术后情况比较：RFA组住院时间和并发症发生率均明显低于手术组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而术后1年两组患者复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后肝功能指标比较：两组治疗前肝功能指标水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后RFA组ALT明显低于手术组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其他肝功能指标(AST、T-BIL、ALB)无显著变化，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组EFS和OS比较：两组患者术后1年、2年、3年内无瘤生存率(EFS)和总体生存率(OS)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1两组患者术后情况比较

组别例数住院时间(x±s，d)并发症[例(%)]复发率[例(%)]RFA组3865±126(158)7(184)手术组35142±2611(314)5(143)t/χ2值616458372013P值<005<005>005

指标RFA组(n=38) 治疗前 治疗后 手术组(n=35) 治疗前 治疗后 ALT(U/L)352±205646±316①417±2411226±632AST(U/L)439±227784±277475±233862±314ALB(g/L)405±142312±104377±136328±117TBIL(μmol/L)153±96176±115167±102209±126

注：与手术组比较，t=6.731，①P<0.05

表3两组患者术后1、2、3 年内EFS和OS比较[例(%)]

组别例数无瘤生存率(EFS)1年 2年 3年总体生存率(OS)1年 2年 3年RFA组3831(816)26(684)18(474)34(895)30(789)27(711)手术组3530(857)25(716)19(543)31(886)29(828)26(743)χ2值21472086P值>005>005

3 讨论

肿瘤大小是影响切除后预后的重要因素。分子病理学研究表明，≤5 cm的小肝癌多以膨胀性生长为主，多有包膜，血管侵犯和肝内转移发生较少，DNA含量以2倍体为主，生长相对缓慢[3]。近年来随着甲胎蛋白(AFP)和多种血清标志物联合检测，以及医学影像学技术和分子诊断方法的发展进步，使得微小肝癌(直径≤2 cm)和小肝癌(直径>2 cm，≤5 cm)筛查检出率得到很大提高[4]。早期诊断，并根据不同病情进行针对性早期治疗是提高疗效的关键。既往手术切除是小肝癌患者获得长期生存的主要途径，但存在创伤较大、术后恢复时间长、肝功能损伤等局限性，尤其对于不宜、不愿手术切除、肝硬化严重及手术切除后早期复发的肝癌患者，采用非手术姑息性治疗是较为适宜的选择[5]。射频消融术(RFA)是继经皮无水酒精注射(PEI)后微创非血管介入治疗新技术，其原理是组织中的离子在电极的作用下，周围产生高频震荡，相互摩擦产生热能，达到一定温度可使组织凝固坏死，即将组织内累积的电磁能转换为热能通过热凝固作用杀灭肿瘤。RFA是利用体内电极的针尖面积小能量集中，而体外电极面积大能量分散的差别，使体内电极的温度明显升高，产生蛋白热凝固坏死作用。当消融温度保持在50～100℃时可立即使肿瘤组织凝固坏死，并使肿瘤细胞的线粒体及溶酶体发生不可逆的损伤。具有创伤小操作简单可重复性并发症少等优点。刘磊采用计算机检索2006年4月～2011年4月Pubmed数据库、Wan Fang数据库、Medline、中国知网(CNKI)等数据库，收集RFA与HR治疗小肝癌疗效对照研究的相关文献[6]，通过筛选符合纳入标准的高质量文献10篇，其中中文文献3篇，英文文献7篇，采用Meta分析并经漏斗图评估发表偏移，结果显示RFA治疗直径≤5 cm小肝癌1、3年无瘤生存率(EFS)和总体生存率(OS)与HR相近，且术后并发症发生率低于HR，可作为小肝癌首选治疗方法之一。

本文结果显示RFA组住院时间和并发症发生率均明显低于手术组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而术后1年RFA组患者复发率为18.4%，手术组为14.3%，两组比较无统计学意义(χ2=2.013，P>0.05)，两组治疗后肝功能指标水平比较，RFA组ALT明显低于手术组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，其他肝功能指标(AST、T-BIL、ALB)无显著变化，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，随访1、2、3年两组患者无瘤生存率(EFS)和总体生存率(OS)比较，差异无显著性(P>0.05)，与国内文献[7-8]报道基本一致,表明RFA治疗直径≤5 cm小肝癌近、远期疗效与手术切除相当，并具有创伤小、操作简单、并发症少、费用低、患者恢复快等优点，可以部分替代手术切除术。

[1] 独建库,李冠海,何伟华,等.经皮射频消融术与根治性切除术在小肝癌治疗中的疗效研究[J].临床军医杂志,2012,40(3):570.

[2] 国家卫计委.原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[J].中华肝脏病杂志,2012,20(6):929.

[3] 王洪武,杨 仁.肿瘤微创治疗技术[M].北京科学技术出版社,2007:295-313.

[4] 曹月敏.小肝癌治疗的现状[J].中国微创外科杂志,2012,12(8):673.

[5] 鹿宁宁,李建军,郑加生.射频消融术治疗肝癌的研究进展[J].中华介入放射学电子杂志,2014,2(1):60.

[6] 刘 磊.射频消融术与手术切除小肝癌的分析[D].新疆医科大学,2013.

[7] 胡善雷.经皮射频消融与手术切除治疗小肝癌的疗效对比分析[J].实用癌症杂志,2015,30(2):188.

[8] 何秀婷,高普均,徐宝达,等.手术切除与射频消融治疗小肝癌的疗效比较[J].临床肝胆病杂志,29(8):585.