李建民，朱 莉，殷屹岗，王如珠，顾爱芹

(江苏省泰州市人民医院心内科，江苏 泰州 225300)

随着社会、经济的发展，冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率逐年升高，急性心肌梗死发病率逐年上升，而ST段抬高型心肌梗死最有效的治疗为急诊冠脉介入治疗。随着国内直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的发展和普及，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者接受急诊PCI的比例明显升高，但是大规模研究显示[1]，2001年～2011年期间，虽然血管开通及支架植入比例明显升高，但是致死率及远期预后未见明显改善。有分析认为，可能与我国急性心肌梗死救治体系的发展比较落后相关。借鉴国外的经验，目前国内提倡建设胸痛中心[2]，认为其有利于心肌梗死患者的救治。通过院前诊断来绕行急诊科，进而缩短首次医疗接触-球囊扩张(FMC-to-balloon，FMC-to-B)时间，从而提高早期再灌注治疗的比例，提高患者预后。我院为江苏省首家胸痛中心，引进了“扁鹊飞救”系统后，整合了120系统及部分基础医院后，在STEMI患者的救治上，实现了远程诊断并绕行急诊科。现对我院经正常途径就诊和绕行急诊科就诊的STEMI患者的再灌注时间、住院时间、住院病死率和术中、术后并发症、远期预后等情况进行比较，从而了解胸痛中心建设在绕行急诊对急性ST 段抬高型心肌梗死患者介入治疗安全性及预后的影响。

1 资料与方法

1.1胸痛中心绕行急诊机制：我院胸痛中心依据中国胸痛中心及美国胸痛中心的建设标准，同时结合本医院实际，为STEMI患者的救治制定了标准化流程。我院引进了“扁鹊飞救”系统，在合作基层医院、120急救车上设立远程心电图传输系统，在我中心设立终端接收系统，并能发送至心内科专家手机上。当发现可疑STEMI患者，连接扁鹊飞救系统，本院胸痛中心专家可依据心电图进行远程诊断和指导。若诊断为STEMI，可立即给予抗血小板治疗和维持生命体征的救治，对于需要实施转运行直接PCI的STEMI患者，由我院胸痛中心专家“一键启动”导管室，术者、助手、护士及相关术前准备到位就绪。当转运STEMI患者的救护车抵达本院时，绕行急诊科将患者送达导管室，直接进行PCI治疗，尽可能地缩短FMC-to-B及D-to-B时间，使患者的心肌得到尽早的灌注。

1.2研究对象：研究对象为2014年12月～2016年12月通过胸痛中心行直接PCI的STEMI患者210例。入选标准：①持续的胸痛症状持续时间> 30 min；②标准的18导联心电图上2个以上相关的导联ST段抬高> 0.1 mV或者新出现的左束支传导阻滞。排除标准：①有严重出血倾向患者；②3个月内有外科大手术病史；③患者及家属拒绝急诊PCI术。

1.3分组方法和主要观察指标：本研究一共入选210例STEMI患者进行回顾性分析，依据是否绕行急诊科分为绕行组98例和非绕行组112例。主要观察指标：比较绕行组和非绕行组两组患者的FMC-to-B、D-to-B时间，住院期间并发症，术后出院前左室射血分数，术后3个月MACE事件，术后6个月左室射血分数，术后6个月的6分钟步行试验(6 MWT)。住院期间并发症包括脑出血、严重消化道出血、急性肾功能不全、心源性休克及机械并发症(乳头肌断裂、心脏破裂、室间隔穿孔)。

2 结果

2.1两组一般资料比较：两组患者的一般基线资料见表1。绕行组和非绕行组的性别、年龄、合并吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症比例以及既往的心肌梗死比例、心肌梗死犯罪血管的分布等差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

表1两组患者基线资料比较

项目绕行组(n=98)非绕行组(n=112)P值性别(男，例)677407238年龄(x±s，岁)633±114631±1230940吸烟[例(%)]65(66．33)77(68．75)07081高血压[例(%)]56(57．14)67(59．82)06942糖尿病[例(%)]30(30．61)37(33．04)0141高脂血症[例(%)]21(21．43)28(25．00)05416心肌梗死史[例(%)]4(4．08)5(4．47)08914ISRLM[例(%)]2(2．04)2(1．79)07106LAD[例(%)]33(33．67)37(33．04)09221RCA[例(%)]40(40．82)49(43．75)06678LCX[例(%)]23(23．47)24(21．43)08313

注：ISR：梗死相关血管；LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉

2.2两组其他数据比较：绕行急诊组在FMC-to-B、D-to-B时间上均明显小于非绕行组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在住院期间并发症、术后3个月MACE事件、术后出院前左室射血分数差异均无统计学意义(P>0.05)，在术后6个月左室射血分数虽然绕行组要比非绕行组射血分数高，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月6 MWT绕行组要优于非绕行组，差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表2。

表2两组数据对照

项目绕行组(n=98)非绕行组(n=112)t/χ2值P值FMC-to-B(x±s)1211±9131590±819317100017D-to-B(x±s)539±286729±239524300001住院期间并发症[例(%)]7(7．14)90058208078术后三个月MACE事件[例(%)]3(3．06)40042208372术后出院前左室射血分数(x±s)526±522521±595064305209术后六个月左室射血分数(x±s)596±967583±682111102680术后六个月6MWT(x±s)4890±21034074±18773204500369

3 讨论

急性心肌梗死在国内发病率逐年升高，急诊PCI作为STEMI患者的首选治疗已成为国内的共识，随着越来越多的STEMI患者接受急诊PCI治疗，有更多的研究发现，尽管D-TO-B时间已经明显缩短，但STEMI患者的病死率及预后未见明显在改善。近期的大规模研究显示[3]虽然急性心肌梗死在我国急诊PCI明显增多，但近十年死亡率及预后未见明显改善。我们认为，可能与患者院前时间没有明显改善有关。有早期的研究显示[4]：建立胸痛中心有助于心肌梗死的治疗及改善预后。胸痛中心理念符合目前国内发展需要，整合120、急诊、心脏中心等资源后，优化急性心肌梗死流程，有利于缩短FMC-to-B时间，改善患者预后，本研究显示，建立胸痛中心后，FMC-to-B时间明显缩短，有利于患者预后。

绕行急诊是胸痛中心所显示出来的优势，通过远程诊断，使急性心肌梗死诊断前移，远程启动胸痛中心，能够明显缩短FMC-to-B时间、D-to-B时间，从而改善预后，同时加强了对普通民众及基层医院医护的宣教，促进了急性心肌梗死诊断的明确，防止了漏诊及误诊。

Verbeek等的研究提示，依靠院前心电图，对STEMI患者的确诊率只有84.6%，而半小时内多份心电图可以提高诊断率至93.8%～100%，可以明显减少误诊及漏诊[5]。故我院通过扁鹊飞救系统，实行院前12导联心电图的实时传输，可以提高STEMI患者的诊断成功率，避免漏诊和误诊。同时增加绕行急诊的安全性及有效性。

需要注意的是，绕行急诊后，因减少了中间环节，节省了大量的术前时间，但是因减少环节，也容易出现误诊，我们中心有2例主动脉夹层患者行急诊造影，虽然现在是经桡动脉造影，风险较小，但是误诊确实存在，同时存在一定风险，我们的建议是术前一定要有一位高年资医师自己去看过患者，询问病史，这样有助于风险控制，将误诊、漏诊减到最低。根据统计，绕行急诊后，住院期间并发症、术后3个月MACE事件并没有统计学差异，说明绕行急诊风险可控。

从3年的胸痛中心运转来看，胸痛中心建设有利于急性心肌梗死的抢救，特别适用于能够急诊PCI中心不多的中小城市，能够明显改善FMC-to-B时间、D-to-B时间，从而改善预后，绕行急诊，对胸痛中心提出更高要求，但更能缩短善FMC-to-B时间、D-to-B时间，有利于患者，存在风险，但风险总体可控，建议尽量绕行急诊。

[1] Li J，Li X，Wang Q，et al.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011(the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study)：a retrospective analys is of hospital data[J].Lancet,2015,385(14)：441.

[2] Liang Y，Xu L，Yan J，et al.Impact of new regional cooperative rescue model on first medical contact to balloon time and outcome in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2014，42(8):646.

[3] Zhang L，Jing L，Xi L，et al.National Assessment of Statin Therapy in Patients Hospitalized with Acute Myocardial Infarction：Insight from China PEACE-Retrospective AMI Study，2001，2006，2011[J].Plos One，2016，11(4):e0150806.

[4] Duan T，Xiang D，Qin W，et al.Impact of establishing regional collaborative network on reperfusion time and prognosis of patients with ST-segment elevated myocardial infarction admitting to community hospitals without percutaneous coronary intervention capacity[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2014，42(8):641.

[5] Verbeek P R，Ryan D，Turner L，et al. Serial prehospital 12-lead electrocardiograms increase identification of ST-segment elevation myocardial infarction[J].Prehospital Emergency Care Official Journal of the National Association of Ems Physicians & the National Association of State Ems Directors，2012，16(1):109.