赵 昆，董伯岩，廖 静

(1.天津市中心妇产科医院，天津 300056；2.天津医科大学附属第二医院，天津 300045；3.西藏昌都市人民医院，西藏 昌都 854000)

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，其中重度子痫前期具有妊娠妇女的高发病率和高死亡率，常可导致胎儿不良结局，直接影响母婴的预后[1-2]。西藏昌都系高原地区，平均海拔3 500米，空气稀薄，寒冷干燥，果蔬匮乏，藏区群众高盐高油脂饮食习惯和医疗保健水平较低，导致该地区妊娠期高血压疾病患者就医时临床症状明显，母婴不良后果多发，严重影响着广大农牧区妇女儿童的身体健康。目前，多数学者通过检测妊娠期高血压疾病患者的凝血功能指标异常来判定疾病严重程度及评估预后。笔者查阅2015年5月～2016年5月我院收治的妊娠期高血压疾病患者的病例资料后发现，超过70%的妊娠期高血压疾病病例属于重度子痫前期，其中多数患者出现血压明显增高，水肿严重，视力下降及头痛头晕等临床症状，胎儿生长受限、早产、胎盘早剥、死胎死产及孕产妇死亡等严重母婴不良预后发生率也较高。然而，有关西藏高原地区重度子痫前期患者的临床生化指标异常与疾病严重程度关系的相关研究却罕见报道。因此，笔者对昌都市人民医院123例重度子痫前期患者及同期120例正常妊娠妇女的临床检测资料进行回顾性分析，探讨重度子痫前期患者临床生化指标异常变化及临床意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年5月～2016年5月间西藏昌都市人民医院收治的重度子痫前期疾病组患者123例，年龄(30.42±5.92)岁，孕周(33.93±3.11)周，孕次(2.80±1.71)次，产次(2.24±1.48)次，其中，早发型重度子痫前期疾病组患者38例，晚发型重度子痫前期疾病组患者85例。选取同期在该院分娩的正常妊娠组孕妇120例，年龄(29.11±6.54)岁，孕周(34.61±2.94)周，孕次(2.42±1.61)次，产次(1.96±1.43)次，两组孕妇均为单胎妊娠，既往无心脏病、高血压病、糖尿病、肝、肾功能损害及其他内科合并症。

1.2诊断标准：重度子痫前期按《妇产科学》(第8版)的标准诊断[3]：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)和(或)舒张压≥110 mm Hg；②蛋白尿≥5.0 g/24 h或随机蛋白尿≥(+++)；③持续

性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；④持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；⑥肾脏功能异常：少尿(24 h尿量<400 ml或每小时尿量<17 ml)或血肌酐>106 μmol/L；⑦低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；⑧血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血，贫血、黄疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少；早发型即妊娠34周以前发病。

1.3方法：孕妇入院次日晨起抽取空腹肘静脉血，检测生化全项，均送本院实验室检测。生化指标采用HITACHI 7180仪器检测。

2 结果

2.1重度子痫前期疾病组与正常妊娠组的生化指标比较：重度子痫前期疾病组ALT、AST、Cre、BUN、Ch、TG、LDL明显高于正常妊娠组(t值分别为3.217、4.841、7.673、8.940、10.928、20.516、9.011，均P<0.05)，ALb、HDL、Ca2+明显低于正常妊娠组(t值分别为9.574、2.463、4.707，均P<0.05)。见表1。

2.2早发型与晚发型重度子痫前期疾病组间生化指标比较：与晚发型重度子痫前期疾病组相比，早发型疾病组ALT、AST、Cre、BUN、Ch、TG、LDL显著增高(t值分别为2.941、3.269、3.565、3.238、2.603、3.314、2.065，均P<0.05)，ALb、Ca2+显著降低(t值分别为3.282、3.539，均P<0.05)。早发型重度子痫前期疾病组较晚发型疾病组相比HDL差异无统计学意义(t值为1.963，P>0.05)。见表2。

组别例数ALT(U/L)AST(U/L)ALb(g/L)BUN(mmol/L)Cre(μmol/L)Ca2+(mmol/L)Ch(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)重度子痫前期疾病组1231507±7152336±7782809±340672±1457576±2047213±010776±180420±059227±058421±120正常妊娠组1201244±5471883±6773140±173505±1465927±1206218±007571±104275±050247±069312±059t值321748419574894076734707109282051624639011P值<005<005<005<005<005<005<005<005<005<005

组别例数ALT(U/L)AST(U/L)ALb(g/L)BUN(mmol/L)Cre(μmol/L)Ca2+(mmol/L)Ch(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)早发型疾病组381782±7902666±8622665±315733±1328516±2111208±111837±200451±077214±040458±144晚发型疾病组851384±6462188±6932874±332645±1447155±1883215±009748±163406±043233±064404±104t值2941326932823238356535392603331419632065P值<005<005<005<005<005<005<005<005>005<005

3 讨论

正常妊娠过程中，孕妇身体及器官经历了一些生理性的变化来满足胎儿的生长和发育，特别是肝脏的生理性变化是孕期雌孕激素的增加和血流动力学改变(血液稀释)的结果。然而，子痫前期常可导致3%的孕妇出现肝脏功能的病理性异常，是引起妊娠相关性肝功能异常的最常见疾病，若未能做到早期诊断和治疗，严重的肝功能障碍可以造成妊娠期不良合并症的发生，甚至母婴死亡[4]。其机制是子痫前期造成患者全身细小动脉痉挛和收缩，各脏器灌注减少，缺血缺氧引起器官功能损害一。当肝内细小动脉痉挛时，肝细胞发生缺血肿胀，肝细胞膜随之通透性升高，储存于微粒体内的各种酶类释放到细胞外，血清ALT、AST水平随之升高，出现肝功能的异常[5]。在本研究中，笔者通过比较发现123例重度子痫前期患者血ALT和AST水平较120例正常孕妇均明显增高，见表1，总体上表现出重度子痫前期对肝功能的明显损伤。然而，仅仅根据肝酶指标的异常并不能全面评价重度子痫前期的病情轻重。文献报道，子痫前期患者较正常妊娠者，常可伴有血Alb[6]及血脂蛋白的异常变化和脂质组成的改变[7]。而且，重度子痫前期患者血Alb水平的降低，可导致妊娠中晚期母儿不良结局的发生[8]。因此，在实际工作中，要根据血ALT、AST指标测定掌握子痫前期患者肝功能损伤的程度，结合血Alb、血脂蛋白指标变化和妊娠周数对子痫前期病情的严重性和宫内胎儿的生存状况做出准确而全面的评估，为采取有效的临床干预措施提供依据。

本组病例中，妊娠34周之前的早发型重度子痫前期共38例，晚发型者共85例。研究结果显示早发型重度子痫前期组血ALT和AST较晚发型疾病组均明显增高，血ALB水平则明显降低见表2。进一步研究发现，早发型重度子痫前期组较晚发型疾病组存在较高的血Ch、TG、LDL水平，表明了早发型和晚发型重度子痫前期疾病组间的血脂分类及水平的差异，类似的研究结果未曾报道。在38例早发型重度子痫前期孕妇中，约84%的病例(32/38例)出现了明显的水肿、头晕、头痛或视物不清等临床症状，约55%的病例(21/38例)出现了胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死产、晚期流产或胎盘早剥等妊娠不良结局。所以，通过对患者血肝酶、白蛋白及血脂分类指标的测定和统计分析，笔者认为早发型重度子痫前期期患者病情较晚发型者更加严重、预后也越差，应积极给予保肝降酶、纠正低白蛋白血症、营养支持、合理期待等治疗，尽量延长孕周。若病情持续进展恶化或发生HELLP综合征时应积极终止妊娠。

在子痫前期的发病过程中，最先受累的器官是肾脏，肾小球受损，蛋白尿形成，病情严重时还可引起非高血压性子痫的发生[9]，导致围产期死亡率的升高。另外，当重度子痫前期伴有蛋白尿时，常可出现胎儿宫内生长受限[10]。因此，肾脏功能指标测定对于重度子痫前期病情的评估也是必不可少的。由于昌都当地医院不能进行24 h尿蛋白测定，本研究选择临床上常用血Cre和BUN来进行肾功能的评价。本组数据显示38例早发型重度子痫前期组血Cre、BUN水平较85例晚发型疾病组明显升高，见表2，同样表明了早发型重度子痫前期导致了更加明显的肾功能下降[11]。因此，笔者认为早发型重度子痫前期具有更严重的肾脏损伤，表现出的病情也更危重，造成的母儿不良症状和结局也更多见。临床上应积极监测血Cre、BUN指标变化，做到早发现、早诊断、早评估、早治疗。减少明显加重肾脏代谢负荷药物的使用，综合治疗，合理膳食，纠正低白蛋白血症缓解胎儿生长受限，避免子痫发生，密切监测母儿病情变化，合理安全延长孕周，提高新生儿生存质量。若母体症状危重，为防止肾脏等重要器官出现不可逆性损伤及避免围产期死亡可适时终止妊娠。

钙的代谢变化在子痫前期的发病过程中也起到了一定的作用。与正常妊娠孕妇相比，子痫前期患者往往存在明显的低钙血症，了解钙的代谢情况有助于对子痫前期孕妇的治疗[12]。本组数据结果也表明重度子痫前期疾病组的血钙水平较正常妊娠组降低，见表1。但是，有关早发型和晚发型重度子痫前期疾病组间的血钙浓度差异的研究未见报道。众所周知，早发型重度子痫前期较晚发型者具有更高的母儿发病率和死亡率。为了阐述血钙浓度对反映重度子痫前期病情严重程度的临床价值，本研究首次发现早发型重度子痫前期疾病组血钙浓度较晚发型者是降低的，见表2。因此，笔者认为要重视监测患者血钙浓度的变化，特别要注意早发型重度子痫前期患者的血钙浓度越低就越表明其病情越严重。孕期积极给予孕妇钙补充治疗，不但可以减少妊娠期高血压疾病的发生，还可以明显降低重度子痫前期带来的临床高风险，对胎儿也有很好的预防早产的作用[13]。

综上所述，西藏高原地区重度子痫前期发病率较高、就诊症状较重、母儿不良结局发生率高。因此，临床医师除了要了解重度子痫前期患者凝血功能异常变化，更要重视患者肝肾功能、血白蛋白、血脂及血钙浓度等几种临床生化指标的异常变化及其所反映的疾病严重程度。只有这样，临床医师才能对重度子痫前期患者病情做到全面而准确的预测、诊断和评估，进而积极采取有效的临床干预措施，有效降低母儿危重病症发生率和死亡率，不断改善西藏高原地区重度子痫前期母儿不良预后。

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