彭丹，陈振中，曾凡军

（湖北省荣军医院骨外科，湖北 武汉 430000）

股骨粗隆间骨折（IFF）是指股骨颈底至小粗隆段骨折，属髋部骨折，在全身骨折中占2%[1]。2004年以色列医生Got f ried首次提出股骨大粗隆外侧壁这一新概念，Gotf ried与Palm等人又按股骨粗隆间骨折的外侧壁结构是否完整分为3种类型：完整型、危险型、破坏型，其中外侧壁危险型股骨粗隆间骨折类似于AO/OTA分型中的A2.2或A2.3股骨粗隆间骨折，是一种不稳定性骨折[2-4]。本院以诊治的128例外侧壁危险型IFF患者为研究对象，旨在探究DHS与PFNA两种术式疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年5月～2016年5月在本院行手术治疗的128例外侧壁危险型IFF患者临床资料，纳入标准：均经X线、CT确诊股骨粗隆间骨折属外侧壁危险型，AO/OTA分型是A2.2、A2.3，均耐受手术，签订知情同意书。排除标准：陈旧性、病理性IFF患者，骨关节结核、骨肿瘤继发所致骨折，心肝肾并发症者。按不同术式分两组，观察组64例，男女比例34∶30，年龄55～84岁，平均(62.31±5.94)岁，病程1～5 d，平均(3.24±0.45)d；对照组64例，男女比例31∶33，年龄54～82岁，平均(67.32±6.42)岁，病程2～4 d，平均(3.12±0.36)d；组间基础资料对比差异无统计意义，具有可比性。

1.2 方法 两组均行全麻，取仰卧牵引体位。对照组行DHS内固定术：股骨粗隆外侧作10～14 cm直切口，显露近端股骨外侧面，在大粗隆顶端5～6 cm处，颈干角定位器协助导针前倾15°钻入至股骨颈中偏下方，植入头钉于股骨颈中央；若骨折粉碎或反粗隆骨折，予钢丝或拉力螺钉固定骨折块，再依次在钢板外侧置入螺钉，切口缝合，负压引流。观察组行PFNA内固定术：股骨粗隆顶端3～4 cm处作切口，置入导针，X线确定导针入髓腔，从导针开口处扩髓至近端股骨，置入合适PFNA主钉至合适深度，导针前倾15°打入股骨颈，测量确定螺旋刀片长度，钻头沿导针扩大通道，敲入螺旋刀片后锁定。远端锁钉于瞄准器辅助下置入后装尾帽，切口缝合。

1.3 评价标准[5]参照Har ris髋关节功能评分标准评估髋关节功能，从功能、疼痛、畸形、活动4方面评价，总分100分，分数高，则功能好。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 21.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床手术指标 观察组手术时间、术中出血量、骨愈合时间、Har ris评分及住院时间情况均比对照组优（P＜0.05），见表1。观察组骨折复位丢失率6.25%（4/64）比对照组21.88%（14/64）低（P＜0.05）。

表1 临床手术指标比较(±s)Table1 Comparison of clinicalsurgical indexes(±s)

表1 临床手术指标比较(±s)Table1 Comparison of clinicalsurgical indexes(±s)

注：组间对比，a P＜0.05

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05临床症状手术时间（min）出血量（ml）骨愈合时间（d）Harris评分（分）住院时间（d）观察组（n=64）49.71±9.25a 90.52±30.14a 118.36±18.62a 80.26±10.24a 13.54±2.64a对照组（n=64）75.26±10.24 204.32±42.16 134.62±21.43 72.33±11.02 19.63±2.56 t值14.812 4 17.566 6 4.583 2 4.217 2 13.248 5

2.2 术后并发症情况 观察组术后并发症总发生率3.13%比对照组15.63%低（χ2=4.5563，P＜0.05），见表2。

表2 术后并发症比较（n）Table 2 Comparison of postoperative complications(n)

3 讨论

外侧壁指的是股骨外侧肌嵴以上近端股骨外侧皮质，不管是头髓钉或是髓外顶板治疗股骨粗隆间骨折，均需经外侧壁将螺旋刀片或拉力螺钉置入股骨头颈中，外侧壁的完整性，有利于稳固股骨粗隆间骨折的内固定[6-7]。外侧壁可撑起头颈骨块，抵抗其内翻、旋转，防止股骨干内移，以免螺钉切出，故外侧壁的厚度、是否破裂对内固定材料的选择具指导意义[8]。外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者由于粉碎骨折严重，多牵累小粗隆，故骨折复位较难；尽管外侧壁完整，但其过于薄弱，基于稳定性角度出发，选用哪种固定术治疗这类骨折，临床存在诸多争议[9-10]。本院通过比较研究DHS与PFNA的疗效，结果显示：观察组手术时间、术中出血量、骨愈合时间、Har ris评分、住院时间均比对照组优；观察组骨折复位丢失率6.25%比对照组21.88%低；提示PFNA内固定术的效果更佳，可加快骨愈合，改善髋关节功能，减少骨折复位丢失，加快术后恢复。DHS内固定术是较早的一种髓外固定术式，曾经是股骨粗隆间骨折治疗的金标准，螺钉加压、螺钉拉力及套筒钢板是DHS术式的主要三个部分，DHS术式可滑动加压，以增加骨折端稳固，并通过加压系统提高稳固性，有效抗击髋部外侧剪切力以及近端右股骨外侧压力[11-12]。但因为内侧不具支撑物，故抵抗内侧旋转力的效果较差，且DHS术式不可防旋，易松动，需再次固定，故治疗外侧壁危险型骨折疗效欠佳[13-14]。PFNA术式具良好抗旋转、加压的作用，通过一个部件即可形成抗内翻畸形、抗旋转的新一代稳定髓内固定系统，其手术优点如下：PNFA的力臂比DHS的短，可向股骨近端外侧传递剪切力，以保证骨折端固定的稳定与强度；手术切口小，无需过多剥离股骨近端软组织、骨膜，减少术中出血量，缩短术时，减少组织损害；螺旋刀片设计能防止旋转，并使骨质与刀片的合力增强，这对骨质疏松患者而言具积极意义，可加强骨质疏松患者骨质承受力；同时，还能灵活突变剪切力，扩大患侧活动范围，提高疗效，促进预后[15-18]。本研究结果显示观察组术后并发症总发生率比对照组15.63%低；进一步说明PFNA内固定术的安全性较高，降低术后并发症风险。

综上所述，与动力髋螺旋钉固定术相比，防旋股骨近端髓内钉固定术治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折效果更佳，加快骨愈合，并发症少，安全有效，值得推广。

[1] 雷赛云,谭文甫.股骨粗隆外侧壁的临床意义[J].当代医学,2014,20(4):7-9.

[2] 骆亮亮,郑曙翘.股骨近端锁定钢板与标准伽玛－Ⅲ型带锁髓内钉治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效[J].安徽医学,2015,36(4):463-465.

[3] 韦旭明,孙振中,宋骁军,等.经皮加压钢板与股骨近端防旋髓内钉治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2013,26(12):981-984.

[4] 曾旭.试析PFNA在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用效果[J].当代医学,2017,23(9):11-12.

[5] 陈平,喻秀兵,王海洲,等.股骨近端解剖锁定钢板治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折[J].中国现代医学杂志,2016,26(12):78-81.

[6] 季英楠,阿良,赵忠海,等.防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].大连医科大学学报,2016,38(1):32-36.

[7] 张金坤,倪善军,王创利,等.PFLCP内固定治疗老年外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(12):1254-1256.

[8] 李小伟,胡继平,刘聪,等.PFNA内固定治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(10):1078-1079.

[9] 袁晓明,姚琦,倪杰,等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的荟萃分析[J].中华医学杂志,2014,94(11):836-839.

[10]Yuan GX,Shen YH,Chen B,et al.Biomechanical comparison of internal f ixations in osteoporotic inter trochanteric f racture.A finite element analysis[J].Saudi Medical Journal,2012,33(7):732.

[11]屈波,伍红桦,邓少林,等.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗：应用DHS与PFNA的疗效比较[J].军事医学,2014,38(1):67-69.

[12]Kammer lander C,Doshi H.Long-term resul ts of the augmented PFNA:a prospective mul ticenter t rial[J].Archives of Orthopaedic&Trauma Surgery,2014,134(3):343-349.

[13]Sahin EK,Imerci A,Kınık H,et al.Comparison of proximal femoral nai l antirotation(PFNA)with AO dynamic condylar screws(DCS)for the treatment for unstable peritrochanteric femoral f ractures[J].European Journal of Or thopaedic Surgery&Traumatology,2014,24(3):347-352.

[14]贺洪辉,向亮,陆细红,等.股骨近端防旋髓内钉治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(4):412-414.

[15]陈琼,任乐夫,曾纳新,等.DHS与PFNA治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国现代医生,2015,53(10):62-64.

[16]张涛,杨扉扉,张松,等.两种手术方式治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2017(2):84-87.

[17]Sadic S,Custovic S,Jasarevic M,et al.Proximal Femoral Nai l Antirotation in Treatment of Fractures of Proximal Femur[J].Medical Archives,2014,68(3):173.

[18]季英楠,阿良,赵忠海,等.骨折分型及外侧壁厚度对动力髋螺钉治疗外侧壁完整的股骨粗隆间骨折的影响[J].中国医科大学学报,2015,44(9):818-821,825.