毛桐俊，盛 君，宣 丹

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 风湿免疫科，安徽 芜湖 241001)

晚发型强直性脊柱炎(late-onset ankylosing spondylitis，LAS)是指45岁之后发病，以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的全身性疾病，临床上少见。老年类风湿关节炎(elderly onset rheumatoid arthritis,EORA)是指60岁之后发病的类风湿关节炎。两种疾病合并存在，临床上罕见，现报道如下。

1 病例资料

患者男，63岁，因“腰背痛10年，关节肿痛2年余，加重1月”于2015年12月11日收住弋矶山医院。10年前患者无明显诱因下出现腰骶部疼痛，以夜间为重，伴有翻身困难，久坐后亦出现腰背痛，活动后好转，在当地医院诊治，考虑“腰椎间盘突出症”，未治疗，渐出现弯腰及转身受限。两年前无明显诱因下出现双膝关节肿痛，渐累及左腕、左手近端指间关节及掌指关节，伴有左侧颞颌关节疼痛，不能张口，2013年12月于我院门诊就诊，门诊查类风湿因子：107.7 IU/mL，C反应蛋白:34 mg/L,红细胞沉降率：27 mm/h,诊断为“老年类风湿关节炎”，予以甲氨蝶呤10 mg qw、柳氮磺吡啶0.75 g bid、美洛昔康分散片7.5 mg qd治疗，关节肿痛好转，患者门诊规律复诊。2014年10月患者自觉关节肿痛缓解并自行停药，半月后再发关节肿痛，累及左肘、左踝、左膝，给予泼尼松7.5 mg qd、来氟米特10 mg qd、雷公藤多苷10 mg tid、骨化三醇0.25 μg qd治疗后病情好转，患者规律服药，门诊激素渐减量至2.5 mg qd。入院前患者再次出现双腕、双侧PIP及MCP、左侧颞颌关节、双肩、双膝关节肿痛，伴有右侧髋关节及颈部疼痛。患者无风湿病家族史。体格检查：脊柱生理曲度消失，颈部前屈、后伸及旋转活动受限，胸廓扩张度2.8 cm，Schöber试验(+)，指地距50 cm。左PIP2S+T+,左MCP3S+T+,右MCP3S+T+,双腕关节S+T+，右膝关节S-T+，左侧颞颌关节压痛阳性，右侧髋关节外展受限，双侧4字征阳性。实验室检查，ESR：25.0 mm/h，RF：128.20 IU/mL，CRP：48.20 mg/L，IgA：2.08 g/L，IgG：12.53 g/L，抗CCP抗体：74 RU/mL，HLA-B27：阳性，抗核抗体：阴性，多肿瘤标志物正常。特殊检查，双手正位片：左腕关节面模糊，间隙变窄，可见囊性变，左侧部分PIP、MCP关节间隙模糊，右腕关节MRI示：右腕部异常改变，考虑炎性病变。心脏彩超示：升主动脉硬化，主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。腹部B超示：右肾囊肿。胸腰及骨盆平片：椎间隙存在、欠等称，椎旁韧带钙化呈竹节样改变，双侧骶髂关节间隙消失，双髋关节面骨质增生，符合强直性脊柱炎。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节强直(大部骨性融合)。治疗：患者家庭经济状况不佳，予以醋酸泼尼松 5 mg tid，沙利度胺 50 mg qn，骨化三醇 0.25 μg qd，雷公藤多苷 20 mg bid，甲氨蝶呤7.5 mg qw，奥美拉唑40 mg qd 治疗1周后，关节肿痛及颈痛改善，复查CRP：7.06 mg/L，ESR：14.0 mm/h，予以出院。3月后激素逐渐停用，雷公藤多苷增加至20 mg tid。随访至今，患者全身无疼痛，未出现药物不良反应。

2 讨论

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种原因未明、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，病理表现为骶髂关节炎及肌腱端炎，好发于青壮年男性，绝大多数于40岁前发病，我国AS患病率为0.3%[1]。LAS年龄界定，目前尚无统一的标准，多数学者认为45岁之后发病的AS为LAS，LAS在AS中的比例为3.5%[2-3]。类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种系统性、慢性、侵袭性炎症性疾病，主要表现为对称性、多关节、小关节炎症，病理表现为滑膜炎和血管炎，我国RA的患病率约为0.2%～0.4%[4]。EORA 指60岁之后起病的RA，国内外报道其患病率为2%[5-6]。

本文报道的病例，根据其病史、查体、实验室以及影像学检查诊断类风湿关节炎和强直性脊柱炎，其诊断符合类风湿关节炎1987年美国风湿病学会(American rheumatism association，ARA) 分类标准[7]及强直性脊柱炎1984年修订的纽约标准[8]，根据其发病年龄同时也符合LAS和EORA的诊断。EORA和LAS是两种独立的风湿性疾病，其发病机制、临床表现、血清标志物、影像学特点、流行病学特征、治疗方案及预后均存在明显差异。患者出现AS和RA合并的可能原因是其体内既具有AS的易感基因HLA-B27，又具有RA的易感基因HLA-DR4抗原[9]。搜索国内外相关文献，LAS合并EORA病例罕见，可能与LAS漏诊、误诊相关。

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