何凤翔 谢文龙 李建有 徐 艳

(湖州市中心医院康复医学科，浙江 湖州 313000)

老年脑卒中患者有40%～68%存在膝过伸，其与脑卒中患者肌力低下、肌张力异常、本体感觉及平衡能力障碍有关，严重者可失去步行能力〔1〕。目前常规的膝关节过伸处理方式有斜板站立、牵伸跟腱、延缓初次站立时间、牵张压缩关节促进深感觉的恢复、下肢分离运动的诱发、踝背屈的促进等。本文拟分析可调试膝关节支具对老年脑卒中患者膝过伸的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月至2016年4月在湖州市中心医院康复科住院的脑卒中后出现膝关节过伸的患者64例，按入科顺序随机分成治疗组34例和对照组30例，治疗组平均年龄(65.9±8.2)岁；男18例，女16例；脑梗死22例，脑出血12例；左膝13例，右膝21例。对照组平均年龄(65.2±9.0)岁；男17例，女13例；脑梗死19例，脑出血11例；左膝12例，右膝18例。入选标准：(1)符合第四届全国脑血管病学术会议的诊断标准，经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊为脑卒中，且经内科保守治疗1～3 w以上，病情稳定。(2)不伴有其他重大内科疾病。(3)神志清楚，能够配合康复训练和执行指令。(4)符合膝关节过伸诊断〔2〕。(5)患者均签署知情同意书。

1.2方法 两组均进行常规的康复治疗，对照组正常进行训练，而治疗组在进行训练时予以佩戴可调试膝关节支具，用以控制膝关节的活动角度。常规的康复治疗方法包括：(1)神经肌肉功能性电刺激，主要是针对无力的胫骨前肌、腓肠肌、比目鱼肌等进行功能性电刺激，使目标肌肉被动收缩，促进肌力的恢复；(2)肌肉功能训练，采用下肢肌力训练仪、沙袋、动态姿势平衡仪等器械针对患侧下肢进行肌力训练，促进较弱肌群肌力的恢复，恢复膝关节的稳定性；(3)任务导向法，设计一系列针对性的训练任务，对患者偏瘫侧的躯干部、髋关节、膝关节、踝关节等进行全面功能性训练，促进患者整体功能的恢复；(4)佩戴踝足矫形器，纠正患者踝关节跖屈，提高患者平衡能力及步态稳定性〔3〕；(5)膝关节控制训练：包括床上仰卧位膝关节的屈伸控制训练，抗阻训练及床边的膝关节抗阻屈伸训练、半蹲位膝关节控制训练等〔4〕。治疗组在常规康复治疗的同时佩戴可调式膝关节支具，其调节范围为0°～120°，每隔15°为一档，起始角度为伸15°/屈45°，以后每隔1 w进行1次康复评定，根据评定结果逐渐增加活动范围，直至达到伸0°/屈120°后，拆除可调式膝关节支具，并进行康复评定。

1.3评定指标 两组在治疗前及治疗8 w后，均由同一康复治疗师与康复医师进行共同评定，(1)膝过伸的疗效评定：根据膝过伸的诊断标准，即在站立位时，患肢负重状态下，出现膝关节过度伸展，伸展角度>5°即可诊断为膝过伸，经治疗后，再次测量膝关节伸展角度≤5°为治疗有效，>5°为无效。(2)下肢运动功能评定量表采用简化Fug1-Meyer评定(FMA)中的下肢运动功能评定部分，分别对下肢有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、协调能力和速度这7个方面共计34分进行评定及10 m步行时间测定。

1.4统计学方法 应用SPSS13.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

治疗8 w后，治疗组有效率〔28例(82%)〕明显高于对照组〔17例(57%)，χ2=5.85,P=0.03〕；两组治疗前下肢运动功能评价差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗组下肢运动功能显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后下肢功能评价比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

3 讨 论

膝关节为人体最大最复杂的关节，是步行中非常重要的关节〔5〕。老年脑卒中患者由于中枢神经系统的损伤，导致下肢肌力的下降及肌群间相互协调能力的丧失，平衡能力减退，无法维持正常的关节功能，出现平衡功能障碍及运动、步行功能的障碍〔6〕。目前认为膝过伸的发生是多因素所致，脑卒中后膝过伸的主要机制为：(1)股四头肌肌力不足；(2)屈膝肌群在立位时不能保持膝关节的轻度屈曲；(3)股四头肌的高度痉挛状态；(4)小腿三头肌、腓肠肌变短，影响胫骨的前移；(5)伸髋肌力不足，影响重心前移；(6)本体感觉功能障碍〔7〕。

可调试膝关节支具早已广泛使用于骨科膝关节术后患者，限制膝关节的内外侧活动，保留并调节膝关节的屈伸功能〔8〕；并对膝关节具有一定的支撑作用，可调节范围为0°～120°，强制膝关节在允许的范围内进行活动，减轻膝关节的负担。佩戴可调式膝关节支具后能起到稳定与支持、固定功能、保护功能、助动功能、预防、矫正畸形、承重功能的作用〔9〕。本研究结果提示，通过佩戴可调式膝关节支具强制膝关节在一定的角度内进行功能训练，能够有效矫正脑卒中患者膝过伸状态，并提高患者下肢的运动功能。

1李 哲，孙笑品，郭钢花，等.选准切入点对偏瘫患者步行能力恢复的影响〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(10)：2730-2.

2Loudon JK，Goist HL，Loudon KL.Genu recurvatum syndrome〔J〕.J Orthop Sports Phys Ther，1998；27(5)：361-7.

3刘海兵，廖麟荣，廖曼霞.脑卒中膝过伸的临床康复策略〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2016；38(1)：72-5.

4唐文慧，姜丽苹，吴 旗，等.膝关节控制训练对脑卒中膝过伸和患者步行功能的康复疗效观察〔J〕.牡丹江医学院学报，2012；33(1)：14-6.

5吴 涛，李建华，董 燕.膝关节骨性关节炎患者步态特点研究进展〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2009；31(4)：273-4.

6南登崑.康复医学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：48-9.

7魏智钧，李 雪，李 华，等.选择性股内侧肌训练改善脑卒中患者膝过伸的疗效观察〔J〕.中国全科医学，2013；16(3)：295-7.

8班吉鹤，马玉海，徐阿炳，等.可调试膝关节支具在髌骨骨折术后早期康复中的应用价值〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2014；36(5)：397-8.

9李兆青，苏培基，伍中庆，等.可调式膝关节支具在胫骨平台骨折术后康复应用的临床观察〔J〕.中国中医骨伤科杂志，2005；13(4)：40-1.