许国梁

(安徽医科大学附属安庆医院普外科，安徽 安庆 246003)

脾功能亢进为临床中常见的一组综合征，临床表现主要以脾大、全血细胞减少、骨髓造血功能异常为主〔1〕。临床中将脾功能亢进分为原发性及继发性两种，对于脾功能亢进，单纯进行药物治疗，效果欠佳，而采用脾切除术，虽然治疗效果显著，但同时伴有严重的并发症，如感染、出血、胃及小肠坏疽等，当失血过多及腹水形成，可造成低蛋白血症，增加术后感染发生风险及病死率〔2〕。近年来，随着血管介入治疗技术的不断发展，逐渐将血管介入治疗应用于脾功能亢进治疗〔3〕。研究报道采用非选择性脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进，取得较好的治疗效果，但是术后患者并发症发生风险较高，进而限制其在临床中推广运用〔4〕。近来有学者提出部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进，可有效降低术后并发症，且对脾功能有一定保护功能。本研究旨在对比腹腔镜脾切除和脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进的治疗效果及安全性。

1 材料与方法

1.1临床资料 本次研究经过医院道德伦理委员会审批，患者及家属知情同意。选取2014年1月至2015年1月期间50例在安庆医院治疗的老年脾功能亢进患者，依据手术方式分为对照组和观察组，对照组行腹腔镜脾切除术治疗，观察组行脾动脉栓塞术治疗。纳入标准：(1)经影像学检查示门静脉增粗，伴有门脉高压；(2)经影像血检查脾脏肿大；(3)患者伴有脾功能亢进〔5〕〔即白细胞计数(WBC)<2.0×109/L，血小板计数(PLT)<40×109/L，红细胞计数<3.0×1012/L〕。排除标准：(1)伴有严重心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者；(2)伴有严重凝血功能障碍；(3)伴有大量腹水或肝性脑病；(4)不能进行随访者。两组性别、年龄、脾功能分级及合并疾病等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2方法

1.2.1对照组 采取腹腔镜脾切除术治疗。患者取右侧斜卧位，麻醉后常规消毒铺单；在脐下作弧形切口，置入直径为10 mm Trocar，建立气腹压力约13 mmHg，在腔镜直视引导下于左、右腋前线与肋缘下2 cm交界处置入直径5 mm Trocar作为辅操作孔，最后在左、右辅操作孔与脐连线中点外侧约1 cm处分别置入直径为5 mm Trocar和12 mm Trocar，其中12 mm Trocar作为主操作孔。置入腹腔镜操作器械，先探查腹腔，切断胃肠韧带，游离脾动脉并结扎；再由脾下极开始用超声刀依次离断脾结肠韧带、胃脾韧带及脾肾韧带，离断过程中，注意结扎直径2 mm以上血管，余采用超声刀止血；最后将脾脏向上、内、下各方向抬起，充分游离脾脏；脾蒂采用圈套器进行结扎，远端血管采用血管切割闭合器(由美国强生公司提供)切断并关闭；当患者脾膈韧带难离断时，可先处理脾蒂再处理脾膈韧带。切除的脾脏装袋后，将脐部戳孔扩大至3～4 cm，取出脾脏，脾窝放置引流管。

1.2.2观察组 采用动脉栓塞术治疗。患者在手术当日右侧腹股沟区域备皮、清洗，患者完成术前准备后，平躺于DSA床上；双侧腹股沟常规消毒铺单；于右侧腹股沟韧带中点下侧约1 cm探寻股动脉作为穿刺点，局部浸润麻醉后采用Seldinger法穿刺，依次穿入导管鞘、导丝及导管；将导管前端送至脾动脉开口处，注入造影剂可现实脾脏染色区域增大，遂进行脾动脉栓塞术；将导管进一步探入脾动脉，经导管向脾脏动脉血管内注入16万U庆大霉素，在透视监视下将适量明胶颗粒与造影剂混合剂缓慢注入脾动脉，在注射过程中间断对栓塞程度进行评估，当栓塞程度达到40%左右时停止注入明胶。术后予以抗感染、护肝及止痛等对症治疗。

1.3观察指标

1.3.1观察患者围术期情况 包括手术时间、术中出血量、术后下床时间及术后住院时间。

1.3.2血常规主要指标及自然杀伤(NK)细胞活性检测 分别于术前及术后4 w，采用BC-3000血细胞分析仪及配套试剂(由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供)检测患者血常规主要指标及NK细胞活性。血常规指标包括：血红蛋白(Hb)、WBC、PLT。

1.3.3并发症发生情况 对两组患者随访1年，观察两组患者发热、腹痛、浆膜腔积液、门静脉血栓形成等并发症发生情况。

1.4统计学分析 采用SPSS14.6软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期情况比较 观察组手术时间明显短于对照组，术中出血量明显低于对照组，术后下床活动时间及住院时间均显著短于对照组(均P<0.000 1)。见表2。

2.2两组手术前后血常规主要指标及NK细胞活性变化 两组术前Hb、WBC、PLT及NK细胞活性比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组Hb、WBC、PLT水平较治疗前明显升高，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；对照组术后NK细胞活性明显下降(P<0.05)，观察组手术前后NK细胞活性差异无统计学意义(P>0.05)，但明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3两组术后并发症发生情况比较 见表4。观察组术后出现高热1例，24例低热，平均持续时间(9.57±1.32)d，对照组术后出现高热1例，5例低热，平均持续时间(8.57±2.32)d，观察组术后发热风险明显高于对照组(P<0.05)；对照组腹痛发生率明显低于观察组(P<0.05)；观察组术后出现脾脓肿2例，此并发症为栓塞术特有；观察组术后发生腹腔积液3例，胸腔积液4例，而对照组术后发生腹腔积液3例，胸腔积液2例，两组浆膜腔积液发生风险比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组门静脉栓塞发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组围术期情况比较

表3 两组手术前后血常规主要指标及NK细胞活性比较

与同期对照组比较：1)P<0.05；与术前比较：2)P<0.05

表4 两组术后并发症发生情况比较〔n(%),n=25〕

3 讨 论

脾功能亢进并不是一个独立性疾病，主要以脾脏肿大为主，将大量循环血液存储于脾内，降低有效循环血量，但机体为了保证有效循环血容量，细胞外液可进入血液循环中，进而稀释血液，另外肿大的脾脏还可破坏血细胞，抑制血细胞成熟，进而使血细胞减少，出现骨髓增生现象〔6,7〕。在我国，主要以病毒性肝炎引起肝硬化，致门脉高压形成，导致脾功能亢进。

临床中对于脾功能亢进的治疗，以往多采用全脾切除术，可明显缓解因脾功能亢进导致的全血细胞减少，但是术后并发症的发生风险较高，如爆发性感染、出血等〔8〕。随着腹腔镜技术的发展，其对机体创伤小，术后恢复快〔9〕，目前已广泛应用于普外科，在部分手术中，如腹腔镜胆囊切除术，已被认为是标准手术方式〔10〕。虽然腹腔镜技术的出现大大降低了术后出血及感染等并发症的发生风险，但是对于伴有肝脏衰竭、严重腹水等疾病的老年脾功能亢进患者，往往不能耐受脾切除术〔11,12〕。因此，对于老年患者的脾功能亢进治疗一直成为一个难题。脾动脉栓塞术为一种血管介入治疗，在最初采用全脾栓塞，但是因梗死面积过大，不仅影响机体免疫功能，同时增加脾脓肿及感染等并发症发生风险〔13,14〕，而被改进的脾动脉栓塞术，可通过建立侧支循环而影响远期治疗效果〔15〕。本研究结果显示，脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进，其治疗时间短，术中出血少，对老年患者机体的影响较小，对患者术后机体恢复正常生理功能具有一定促进作用。

脾切除术及脾动脉栓塞术对纠正脾功能亢进均具有一定治疗效果，脾切除术的近期及远期效果均可，但是术后易出现感染，导致患者死亡〔16〕；而脾动脉栓塞术作为一种“保脾”术，其在一定程度可保留脾脏的部分功能，保留脾脏的免疫功能〔17〕。本研究结果显示，脾动脉栓塞术可较好地保护患者的免疫功能，进而降低术后因感染发生风险。

本研究结果还显示，栓塞术可造成部分脾脏坏死，而释放炎性介质，导致机体发热，且可因栓塞而出现疼痛，术后仅需对症处理即可。

综上所述，腹腔镜脾切除和脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进，均有较好的治疗效果，二者具有独特优势，笔者认为，对于能耐受外科手术、机体功能尚可患者，可选用脾切除术，而对于老年患者，因其心、肝、肾等功能出现生理性下降，凝血功能及免疫功能欠佳，选用手术创伤小、时间短、术中出血量少的脾动脉栓塞术更佳。

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