冯 敏 徐成波 温俊平 吕 琦 杨晓玲

(福建医科大学附属教学医院 福建省老年医院内分泌科，福建 福州 350001)

糖尿病肾病(DN)是2型糖尿病(T2DM)严重的微血管病变并发症之一，是导致终末期肾病的主要病因。研究发现，铁超负荷可以损伤胰岛素分泌功能和葡萄糖耐量，从而使血糖进一步升高，对糖尿病的发生、发展及其慢性并发症形成有促进作用〔1〕。本研究探讨老年T2DM患者血清铁代谢与DN之间的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月至2015年1月，在福建省老年医院内分泌科住院确诊为T2DM患者106例，年龄60～83〔平均(65.45±7.81)〕岁，男57例，女49例。诊断符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断分型标准，并排除血液系统疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、感染、慢性肝病、原发性肾脏疾病、免疫系统疾病、近期输血及铁剂治疗史和既往使用激素史，并除外近期发生糖尿病急性并发症、心脑血管意外者。参照2007年美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南建议DN诊断标准。将患者分为非DN组31例，DNⅢ期组29例，DN Ⅳ期组24例，DNⅤ期非血液透析组22例。研究经伦理委员会批准，入选者均知情同意并签订知情同意书。各组性别、年龄、体重指数(BMI)、舒张压(DBP)差异无统计学意义(P>0.05)。各组T2DM临床病程比较，DN Ⅴ期非血液透析组病程长于其他各组，DNⅣ期组病程明显长于DN非DN组和DNⅢ期组(均P<0.05)。DNⅤ期非血液透析组和DNⅣ期组明显SBP均明显高于非DN组(均P<0.05)。见表1。

表1 各组一般临床资料比较

与非DN组比较：1)P<0.05，与DNⅢ期组比较：2)P<0.05，与DNⅣ期组比较：3)P<0.05

1.2临床资料及生化指标检测 所有对象测量血压、身高、体重，并计算BMI。患者均禁食8～14 h后，次日清晨抽取空腹肘静脉血，室温下离心，分离血清，送生化室，应用Roche(P800型)全自动生化分析仪测定血清肌酐(Scr)、血尿酸(SUA)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

1.3血清铁代谢检测 患者均禁食8～14 h后，次日清晨抽取空腹肘静脉血，室温下离心，分离血清，送生化室，应用Roche(P800型)全自动生化分析仪亚铁嗪显色法测定血清铁(SI)，应用Abbot(I2000型)免疫发光分析仪放射免疫法测定血清铁蛋白(SF)，应用上海凯博生化试剂有限公司试剂盒酶联免疫吸附法(ELISA)测定可溶性转铁蛋白受体(sTfR)。

1.4尿白蛋白排泄率(UAER)检测 准确收集患者24 h尿，加甲苯防腐，计总量后取10 ml离心，送生化室，应用BAYER(DCA2000型)分析仪，采用放射免疫测定法测定UAER。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件进行单因素方差分析。应用Pearson法进行相关性分析。

2 结 果

2.1各组生化指标比较 各DN组FPG均明显高于非DN组(P<0.05)，而DN各临床分期组间差异无统计学意义(P>0.05)。各组Scr、SUA比较，DN各临床分期组均明显高于非DN组(均P<0.05)，DN Ⅴ期非血液透析组显著高于DNⅢ期组(均P<0.05)，而与DN Ⅳ期组差异无统计学意义(P>0.05)。其余指标各组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2各组血清铁代谢和UAER的比较 各组SF、UAER随着DN的进展呈现逐渐升高的趋势，DN各临床分期组均明显高于非DN组(P<0.05)，同时DN各临床分期组间差异有统计学意义(均P<0.05)。SI随着DN的进展逐渐降低，DN各临床分期组均明显低于非DN组(P<0.05)，DN各临床分期组间差异有统计学意义(P<0.05)。各组sTfR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 各组生化指标比较

与非DN组比较:1)P<0.05，与DNⅢ期组比较:2)P<0.05

表3 各组血清铁代谢和UAER比较

与非DN组比较:1)P<0.05，与DNⅢ期组比较:2)P<0.05，与DNⅣ期组比较:3)P<0.05

2.3血清铁代谢与各生化指标的相关性 SF与LDL-C(r=0.39，P<0.05)、FPG(r=0.41，P<0.05)、SUA(r=0.53，P<0.05)、HbA1c(r=0.43，P<0.05)呈正相关。SI与SUA(r=-0.40，P<0.05)呈负相关。sTfR与BMI(r=0.37，P<0.05)呈正相关。

3 讨 论

DN是T2DM常见又严重的慢性微血管并发症之一，它是以肾小球系膜细胞增生，细胞外基质(ECM)增多，肾小球基底膜增厚及肾小球硬化为主要特征的病变。当体内氧化应激反应增加，血管基底膜的磷脂成分在过量氧自由基的作用下可发生脂质过氧化，从而使肾小球基底膜增厚，通透性增强及过氧化脂质的增加使脂质发生断裂、重排或聚合等改变，导致细胞膜损伤，破坏肾小球细胞。铁作为体内重要的氧化剂，可启动或催化体内广泛存在的氧化应激反应，产生大量活性氧(ROS)，严重影响细胞的物质交换功能，致外周及肾脏血管内皮细胞功能障碍，是糖尿病血管病变的关键发病机制之一。正常机体的铁代谢维持在稳态水平，铁过量会引发毒性效应，过高的铁负荷可损伤胰岛β细胞，在胰腺中过度沉积可引起糖尿病〔2〕的发生或导致遗传性血色素沉着病〔3〕。流行病学研究表明，部分T2DM患者普遍存在铁代谢指标异常，如SF浓度显著高于普通人群〔4〕。糖尿病患者体内铁代谢平衡被破坏，使循环SF和转铁蛋白中铁结合位点利用率显著降低，导致血浆中游离铁大量增加而致氧化应激发生。UAER是反映DN病情的重要指标，马文瑶等〔5〕研究发现，T2DM患者合并UAER比例增高，高SF水平组明显高于SF水平正常组，提示SF与DN早期DN相关，反映了微血管的损伤程度，与DN关系密切，推测它可能成为预测早期DN的指标之一。本研究结果说明SF可能与DN患者肾血管损伤的严重程度相关。同时各组SI水平随尿蛋白增多而呈下降趋势，与李雨珂等〔6〕研究一致。推测可能因肾损伤时，促红细胞生成素降低，影响了正常造血功能，导致SI降低。本研究中sTfR水平随尿蛋白增多有升高趋势，但未发现DN组与非DN组差异有统计学意义，与Fernández-Real等〔7〕研究结果一致。在一项机体缺铁研究中发现，在铁减少期sTfR水平升高还不明显，但随着贫血的进一步加重其水平逐渐升高，认为在评价机体早期缺铁方面，sTfR水平升高不如SF水平降低出现得早〔8〕。因此推测在糖尿病病程初期机体sTfR水平降低不如SF水平升高明显。

SF作为反映体内氧化应激的指标之一。金杰等〔9〕研究发现，SF水平与T2DM血糖水平呈正相关，与胰岛β细胞功能呈负相关。雷海燕等〔10〕研究发现，T2DM患者SF水平显著高于健康者，且T2DM患者SF水平与FBG、LDL-C及胰岛素抵抗指数呈正相关。本研究结果显示，SF与LDL-C、FBG、SUA、HbA1c呈正相关，与上述研究结果基本一致，推测其可能的机制是铁贮存过多导致与肝脏介导的胰岛素抵抗增加，使葡萄糖外周利用场所减少和游离脂肪酸产生过多有关。

综上所述，血清铁代谢指标随DN患者病程的进展而改变，与血脂、血糖、SUA等因素相关。铁超负荷与DN间有着显著的相关性，SF含量的增高在DN的发生、发展中起着重要作用，但SF增高究竟是病因还是疾病过程的副产物，两者之间的因果关系及内在机制尚未明确。因此，有必要对T2DM患者监测SF浓度，加强干预，以早期预防T2DM、延缓DN的出现。

1周丽荣，杨 坤，郭昆全.铁调素与2型糖尿病〔J〕.国际内分泌代谢杂志，2013;33(4)：255-7.

2徐淑静，孙 雪，孙 燕，等.初发2型糖尿病患者铁代谢指标的变化及分析〔J〕.中华内科杂志，2013;52(1)：49-50.

3李晓华，孟 杰.老年2型糖尿病糖耐量受损患者血清铁蛋白水平及临床意义〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(6)：1264-6.

4Jiang R，Manson JE，Meiqs JB，etal.Body iron stores in relation to risk of type 2 diabetes in apparently healthy women〔J〕.JAMA，2004；291(6)：711-7.

5马文瑶，王 薇，黎 潇，等.2型糖尿病患者血清铁蛋白水平与其糖、脂代谢及尿白蛋白排泄量的关系〔J〕.中国实验诊断学，2009；13(10)：1463-4.

6李雨珂，张木勋.2型糖尿病患者尿蛋白排泄量与铁代谢指标变化的研究〔J〕.临床内科杂志，2012；29(5)：324-6.

7Femández-Real JM，Equitani F，Moreno JM，etal.Study of circulating prohepcidin in association with insulin sensitivity and changing iron stores〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2009；94(3)：982-8.

8张振洪，黄 勤.sTfR、SF在评价机体铁缺乏中的意义〔J〕.中华现代临床医学杂志，2005；3(24)：2623-4.

9金 杰，苏 青，董 艳，等.铁过负荷对2型糖尿病患者糖脂代谢和胰岛β细胞功能的影响〔J〕.临床内科杂志，2008；25(6)：389-90.

10雷海燕，顾 萍，邵加庆，等.血清铁蛋白与2型糖尿病及其相关危险因素的关系〔J〕.中国全科医学，2010；13(1)：36-8.