覃祖业 梁朝莹 颜循金 陈立坚 罗丽蕾 林敏仕 黄翠艳 苏丽娜

(钦州市第一人民医院神经内科一区，广西 钦州 535000)

缺血性脑卒中发病率高、致残率高，在经过药物治疗后仍可留有各种肢体运动功能障碍〔1〕，目前其常用药物有两类：抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物如阿托伐他汀，前者主要通过使血小板环氧化酶(COX)-1失活、二磷酸腺苷(ADP)受体阻滞等机制来抑制血栓形成〔2〕，后者主要通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶来调节血管脂肪代谢以减少动脉粥样硬化及血栓的形成〔3〕。而在目前的缺血性脑卒中治疗中，常选择单一种类的抗血小板药物。本研究探讨不同抗血小板药物联合他汀类药物对缺血性脑卒中复发率的影响。

1 资料与方法

1.1纳入和排除标准 纳入标准：①住院患者根据临床表现及影像学〔头颅CT排除脑出血，磁共振弥散加权成像(DWI)有新发或亚急性病灶〕；②入选患者就医时均为首次发病且无严重神经功能缺损；③依从性好(配合基本信息登记、同意一年内接受指定药物治疗；④签署知情同意书。排除标准：①入组前30 d内有新发的脑梗死发作，但不住院治疗的患者；②凝血功能异常，血液病，有严重心、肺、肝、肾功能障碍者；③恶性肿瘤；④中断抗血小板及他汀药物治疗患者；⑤不接受随访的患者;⑥预计生存时间不足2年者。随访期间内因各种原因的失访或死亡者。

1.2一般资料 前瞻性筛选2014年6月至2015年1月在钦州市第一人民医院治疗的缺血性脑卒中患者1 088例，收集符合条件的临床资料215例，男148例，女67例，年龄50～89〔平均(62.8±11.1)〕岁。

1.3治疗方法 各组入院后均给予阿托伐他汀钙20 mg/d常规治疗及相应的对症治疗，并在此基础上，阿司匹林组给予拜阿司匹林肠溶片〔拜耳医药保健有限公司(意大利)，国药准字J20130078〕200 mg/d，饭前用适量水送服，1 w后改为100 mg/d；氯吡格雷组给予氯吡格雷首剂300 mg/d，后改为75 mg/d；联合组随机分为阿司匹林组73例、氯吡格雷组69例、阿司匹林+氯吡格雷联合用药组(联合组)73例。但由于各种原因导致其中10 例不能完成12个月的随访，阿司匹林组因消化道出血退出2例，失访2例；氯吡格雷组失访2例；联合组因消化道出血退出1例，失访3例。最终完成随访205例，阿司匹林组69例，男49例，女20例，平均年龄(61.89±10.89)岁；氯吡格雷组67例，男45例，女22例，平均年龄(62.87±11.50)岁；联合组69例，男46例，女23例，平均年龄(63.18±12.01)岁。3组年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。给予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，3 w后改为阿司匹林100 mg/d。各组均服药12个月。患者治疗前后均行美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分及DWI联合磁共振血管成像(MRA)检查。比较3组治疗后3、6、12个月的NIHSS评分及复发率，观察不良事件发生率(出血转化、心血管事件及其他不良事件)。

1.4复发定义 患者出现新的神经功能缺损症状并符合脑卒中的诊断标准。这些症状是在原有病情稳定或改善24 h后出现，排除进展性脑卒中并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0软件进行方差分析、t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1各组NIHSS评分比较 治疗前各组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P=0.956)，在治疗12个月时，联合组NIHSS评分较另两组显著降低(P<0.05)，而氯吡格雷组较阿司匹林组评分显著降低(P<0.05)，表明氯吡格雷单用在缺血性脑卒中治疗方面，有一定的优势，而联合多种抗血小板药物可能更为有效地治疗缺血性脑卒中。随治疗时间推移，各组NIHSS评分在治疗12个月时较入院时明显下降(P<0.05)。见表1。

表1 各组NIHSS评分比较分)

与联合组比较：1)P<0.05;与阿司匹林组比较：2)P<0.05；与本组入院时比较：3)P<0.05，下表同

2.2各组复发单比较 随访期间阿司匹林组有10例(15.4%)复发，氯吡格雷组有9例(13.4%)复发，联合组有2例(2.9%)复发。联合组复发率相比其他两组显著降低(均P<0.05)。而阿司匹林组和氯吡格雷组复发率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 各组随访期间脑卒中复发情况比较〔n(%)〕

2.3各组不良事件发生率比较 三组不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组不良事件发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

目前我国脑卒中的发病率和死亡率高居世界首位，已严重影响国民健康并给家庭和社会造成了严重的负担〔4,5〕。缺血性脑卒中是由于脑供血障碍所致脑组织缺血、缺氧进而形成梗死灶的脑血管疾病，占全部脑卒中60%～80%〔6〕。已发生缺血性脑卒中事件的患者，再次脑卒中的风险明显提高〔7〕，国内报道的复发率高达29.43%;国外6个月内复发率为8.78%，5年内为15%〔8，9〕。目前，抗血小板药物联合他汀类药物广泛应用于缺血性脑卒中的治疗。抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷是缺血性脑卒中防治中最基本的药物之一〔10～13〕。阿司匹林其抑制血小板聚集的功能有限且长期服用可出现阿司匹林抵抗，进一步降低其效用。氯吡格雷是新一代抗血小板药物，能有效抑制激动剂诱导的血小板聚集。两者相比，氯吡格雷似乎更有优势。本研究中阿司匹林与氯吡格雷联合应用时无论是NIHSS评分还是复发率较单独的阿司匹林和氯吡格雷都有相对显著的差异。这里可能涉及的机制是阿司匹林和氯吡格雷在抗血小板聚集方面有一定的协同作用，但具体机制还需要阐明。

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6中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010〔J〕.中华神经科杂志，2010；43(2)：146-53..

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10Marshall T.Coronary heart disease prevention：insights from modelling incremental cost effectiveness〔J〕.BMJ，2003；327(7426)：1264.

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