王 赛

(胜利油田中心医院心血管内科，山东 东营 257000)

冠心病(CHD)是冠状动脉血管粥样硬化病变引起的心血管疾病，不稳定心绞痛(UAP)属CHD急性加重期范畴，动脉粥样硬化斑块多为不稳定斑块，如果不给予有效治疗，可进展为急性心肌梗死，严重影响患者生活质量与生命安全〔1,2〕。氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗CHD UAP效果值得肯定，但具体作用机制尚不十分清楚〔3〕。本文探讨氯吡格雷联合阿司匹林对老年CHD UAP患者血清炎性因子及心功能的影响，旨在分析其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年7月至2016年6月老年CHD UAP患者96例，男63例，女33例；年龄61～72岁，平均(66.83±7.34)岁；合并疾病：高血压54例，糖尿病28例，高脂血症59例，CCS分级：Ⅲ级69例，Ⅳ级27例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各48例。两组性别、年龄、合并疾病、加拿大心血管病学会(CCS)分级差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：①均符合《中国不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》〔4〕UAP诊断标准；②CCS〔5〕心绞痛分级Ⅲ～Ⅳ级；③年龄>60岁；④经医院伦理委员会批准(批准文号KY2013-20)，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：①严重肝肾功能障碍；②先天性心脏病；③体质过敏；④中途退出者。

表1 两组一般资料比较

1.3方法 均给予降压(硝苯地平控释片或氨氯地平)、调脂(阿托伐他汀或普伐他汀)、扩冠(单硝酸异山梨酯)等常规治疗。对照组同时给予阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20130078，规格0.1 g×30片)口服，首日300 mg/d，从次日起100 mg/d，1次/d；观察组给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，阿司匹林同对照组，氯吡格雷(赛诺菲制药有限公司，批准文号：国药准字J20130083，规格75 mg×7片)口服，首日300 mg/d，从次日起75 mg/d，1次/d。两组均连续服用4 w。

1.4血清炎性因子 治疗前，治疗4 w后，采集患者空腹静脉血4 ml取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α含量，采用免疫散射比浊法检测血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)含量。

1.5心功能 治疗前，治疗4 w后，采用彩色多普勒超声仪测量左室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)、每搏量(SV)、左室舒张末内径(LVDD)等指标。

1.6不良反应 治疗过程中胃黏膜损伤、再发心绞痛、急性心肌梗死等不良反应。

1.7临床疗效〔6〕显效：心痛发作次数减少>80%，静息心电图恢复正常；有效：心痛发作次数减少≥50%且≤80%，静息心电图明显改善；无效：心痛发作次数减少<50%或加重，静息心电图无改善。

1.8统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1临床疗效 观察组有效率(91.67%，显效28例、有效16例、无效4例)明显高于对照组(77.08%，显效20例、有效17例、无效11例；χ2=4.800,P=0.014)。

2.2血清炎性因子 治疗前，两组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4 w后，两组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量均明显低于治疗前(P<0.05，P<0.01)，观察组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量明显低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

2.3心功能 治疗前，两组LVEF、CO、SV、LVDD差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4 w后，两组LVEF、CO、SV明显高于治疗前，LVDD明显低于治疗前(P<0.05，P<0.01)，观察组LVEF、CO、SV明显高于对照组，LVDD明显低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后血清炎性因子含量及心功能指标比较

2.4不良反应 对照组胃黏膜损伤2例，再出血2例，急性心肌梗死1例，不良反应发生率10.42%；观察组胃黏膜损伤1例，再出血1例，不良反应发生率4.17%；两组差异无统计学意义(χ2=1.387，P>0.05)。

3 讨 论

UAP介于慢性稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间，基本病理特点为不稳定冠状动脉粥样硬化斑块与急性血栓形成。与稳定心绞痛相比，具有发作频率高、疼痛程度强、持续时间长的特点〔7〕。相关研究表明，近30%患者发作3个月内可诱发心肌梗死，12%～13%患者1年内可发生急性心肌梗死，死亡率为3%～18%〔8，9〕。临床常采用抗凝、抗血小板、调脂、扩冠等对症治疗，阿司匹林是常用抗血小板药物，能有效抑制血小板聚集与血管收缩，预防与控制血栓形成，但易引起胃黏膜损伤，且单独使用治疗效果欠佳。

氯吡格雷为二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗类似物，对血小板抑制为不可逆性，能够选择性地抑制ADP与血小板受体结合，也可有效抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，同时还可有效抑制非ADP引起的血小板聚集〔10〕。与阿司匹林联合使用，可发挥协同作用，增强阿司匹林抑制胶原所致血小板聚集效果〔11〕。朱解方等〔12〕对200例CHD心绞痛患者随机对照研究中，氯吡格雷联合阿司匹林治疗有效率(93.0%)明显高于阿司匹林对照组(75.0%)，且心功能改善程度更好，本文结论也支持上述文献观点。

CHD心绞痛发病机制尚未完全阐明，血栓形成与动脉粥样硬化是CHD心绞痛发生发展的病理基础已被越来越学者所认同，炎症反应贯穿于动脉粥样硬化乃至斑块破裂的全过程，大量炎性因子释放致细胞外基质受损，促进血小板聚集形成血栓，导致急性心肌梗死的发生〔13，14〕。IL-6主要由单核巨噬细胞、成纤维细胞、Th2细胞产生分泌，是机体免疫应答的一种重要介质，与粥样硬化斑块不性、心血管事件密切相关〔15〕；TNF-α能诱导血管功能紊乱，损伤血管内皮功能，促进斑块破裂；CRP是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，参与了急性冠脉综合征的发生与异性，是预测心血管疾病的敏感因子〔16〕。相关研究表明，老年CHD UAP患者血清IL-6、TNF-α、CRP均呈异常升高状态〔17〕。氯吡格雷本身并无抗炎作用，但可通过抑制血小板活化、减少血浆和动脉壁P选择素的表达来发挥抗炎作用〔18，19〕，与阿司匹林联合应用明显降低CHD心绞痛患者血清IL-6、TNF-α、CRP表达水平〔20〕。

本研究提示，氯吡格雷联合阿司匹林有助于改善老年CHDUAP患者心功能，提高临床疗效，可能与抑制血清炎性因子表达等因子有关。本研究局限性在于缺乏对联合治疗血清炎性因子影响可能作用机制分析，且缺乏对炎性因子与心功能指标的相关性分析。

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