程仁力 尤家聪 孙 彤 范玲珑 尚亚东 蒋慧娟

(安徽医科大学附属宿州医院心内科，安徽 宿州 234000)

经皮冠状动脉介入(PCI)治疗急性心肌梗死(AMI)是目前临床中最常见最有效的治疗方法〔1，2〕。该方法虽然对开通血管，恢复血液供应具有显著的效果，但仍有10%～42%的患者在术后可能会发生慢血流或者无复流情况，导致心力衰竭、心律失常，甚至心源性休克等不良事件的发生〔3〕。随着医疗技术的发展及对AMI认识的深入，血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂被应用于PCI术的辅助治疗中，替罗非班作为一种GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对降低血小板黏附、聚集具有重要作用，可在一定程度上减少无复流现象的发生〔4〕。而有研究也认为血栓抽吸可以有效的减少血栓负荷，改善冠状动脉中血液流动情况，对PCI治疗也具有重要意义〔5〕。本研究旨在探讨血栓抽吸联合替罗非班治疗AMI的疗效及对术后无复流现象的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年1月至2016年6月共有84例AMI患者在宿州医院进行PCI手术治疗，经患者及家属同意后，将其随机分成观察组与对照组，每组各42例，其中观察组男24例，女18例，年龄47～76岁，平均(63.31±7.27)岁，并发症：高血压23例，高血脂16例，糖尿病13例；对照组男22例，女20例，年龄45～78岁，平均(64.09±6.99)岁，并发症：高血压20例，高血脂17例，糖尿病12例。两组患者的年龄、性别及并发症等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准 (1)符合《2012年中国经皮冠状动脉治疗介入指南》中的诊断标准〔6〕；(2)具有典型胸痛症状，时间持续30 min以上，ST-T动态演变，伴血清心肌损伤标志物心肌酶谱肌酸激酶同工酶(CK-MB)上升，超出正常值2倍以上；(3)在发病12 h内开通冠状动脉梗死相关血管。

1.3排除标准 (1)具有血小板减少、出血性疾病及心脑血管意外病史者；(2)1年内进行过重大手术者；(3)具有PCI手术禁忌证者。

1.4研究方法 两组进行PCI手术之前口服阿司匹林300 mg+硫酸氢氯吡格雷600 mg，术中开始时给予肝素100 U/kg，若手术超过1 h，每小时追加肝素1 000 U。根据术前造影检查结果，选择合适的支架植入。观察组在进行常规造影确定梗死相关动脉后，将6F指引导管、0.014 in导丝穿过病变部位，经导丝将抽吸导管送至血栓部位，由近及远，再由远及近，来回缓慢抽吸，根据病变部位及梗死程度可进行多次反复抽吸，血栓消失或减少后，前向血流明显改善。然后将初始剂量为10 μg/kg的注射用盐酸替罗非班(鲁南贝特制药有限公司生产；规格为12.5 mg/支；产品批号：21160501)冠状动脉内注射，将支架植入，术后继续持续静脉泵入0.15 μg·kg-1·min-1盐酸替罗非班注射液24～36 h。对照组患者在进行常规造影确定梗死相关动脉后进行常规PCI手术，术中冠脉内推注注射用盐酸替罗非班10 μg/kg，然后持续静脉泵入0.15 μg·kg-1·min-1盐酸替罗非班注射液24～36 h。

1.5评级指标 (1)根据经典TIMI血流分级标准，对两组患者术后进行血流分级：0级：无灌注(没有造影剂通过)；1级：少量灌注(造影剂通但未能使远端动脉血管充分显影)；2级：部分灌注(造影剂能够使远端血管显影，但充盈缓慢)；3级：完全灌注(造影剂充盈远端血管，排空正常)。(2)术后抽取血液样本复测两组患者的CK-MB峰值及峰值时间。(3)在手术后24 h及手术后1个月采用彩色多普勒超声对心功能进行评价，包括左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)及左心室射血分数(LVEF)。(4)观察两组在术后1个月内主要心脏不良事件的发生情况。

1.6统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1TIMI血流分级及CK-MB峰值情况 观察组TIMI血流分级为0级～1级的比例明显少于对照组(P<0.05)；观察组CK-MB峰值及CK-MB峰值时间均明显少于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2心功能 术后24 h，两组LVEDD、LVESD及LVEF差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月两组LVEDD、LVESD均显著下降，且观察组LVEDD明显低于对照组，两组LVEF均显著升高，且观察组LVEF明显高于对照组(均P<0.05)，见表2。

2.3不良心脏事件 两组再梗死、心源性死亡、心绞痛及心力衰竭等不良心脏事件的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组TIMI血流分级以及CK-MB峰值情况

表2 两组手术后24 h与术后1个月心功能情况比较

与术后24 h比较：1)P<0.05

表3 两组患者不良心脏事件的发生情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

急诊行PCI手术治疗AMI血管再通率高，疗效明确，是目前治疗AMI的首选方法。但是在行PCI手术的过程中，由于高负荷的血栓可能会导致慢复流或无复流现象的发生，无复流现象能进一步导致广泛的心肌坏死，增加不良心脏事件的发生率，因此，这一问题已经成为急诊PCI手术医生面临的重大难题之一〔7〕。有研究认为，血栓抽吸联合替罗非班可以有效的减少PCI术后无复流现象的发生，有效的改善患者的预后。

替罗非班是目前PCI术后一种常用的GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂，当其进入血液后，可以占据GPⅡb/Ⅲa受体的结合位点，减少了纤维蛋白原与其结合能力，有效的抑制血小板的黏附和聚集，进一步减少血栓的形成，改善血管的血液传输能力，减少血管的闭塞，改善血管的微循环，从心肌水平改善梗死区域的再灌注〔8〕。血栓抽吸是一种近几年出现的手动清除血栓的方法，其定位精确，能够直接准确的将冠脉内的血栓清除，尤其是对一些冠状动脉中存在大量血栓的患者，其清除效果更好，有效改善梗死相关血管的前向血流，改善心肌灌注，降低再梗死率；血栓抽吸清除血栓后可以有效减少血栓脱落引起的远端血管急性闭塞，降低无复流现象的发生〔9〕。本研究结果表明，血栓抽吸联合替罗非班改善了TIMI血流分级，减少了无复流现象，提高了心肌功能恢复。由于一些患者梗死血管堵塞较为严重，注射替罗非班在局部作用时药物浓度相对较低，因此不能完全发挥其抗血小板作用，在一定程度上影响了治疗效果，而血栓抽吸导管可以短时间内减少血栓负荷，改善血管的闭塞情况，恢复其向前血流，有效的增加了病变部位替罗非班的药物浓度，提高了其治疗效果〔10〕。

1崔 勇,蔡亚滨,李慧莉,等.应用Rebirth Pro血栓抽吸导管联合替罗非班治疗急性心肌梗死的临床观察〔J〕.中国循环杂志,2014;29(1):49.

2李 磊,付秋玉.血栓抽吸及替罗非班联合应用介入治疗急性心肌梗死疗效分析〔J〕.中国临床研究,2014;27(1):24-5.

3王大强.PCI术中血栓抽吸联合替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察〔J〕.中国临床研究,2014;27(5):539-40.

4简立国，刘士超，王鹏飞，等.血栓抽吸导管联合替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死恢复心肌“再灌注”的近期临床疗效观察〔J〕.中国循环杂志，2014；29(7)：501-4.

5张大鹏，王乐丰，杜锦权，等.经血栓抽吸导管注射替罗非班和硝普钠对重度血栓负荷前壁急性心肌梗死患者急诊介入治疗效果的影响〔J〕.中华心血管病杂志，2014；42(1)：25-30.

6中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012：简本〔J〕.中华心血管病杂志，2012；40(4)：271-7.

7颜程光,唐 昱,盛国太,等.经桡动脉血栓抽吸联合替罗非班对老年急性心肌梗死无复流患者的影响〔J〕.中华老年心脑血管病杂志,2015;17(7):760-1.

8邱炜炜,黄 辉,袁 彬,等.冠脉内小剂量替罗非班联合血栓抽吸治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效观察〔J〕.中国急救医学,2015;35(s2):99-100.

9李柏华,莫云秋,王铁华,等.血栓抽吸联合替罗非班治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效及安全性的Meta分析〔J〕.海南医学,2015;26(21):3239-45.

10刘 强,左辉华,王丽丽,等.血栓抽吸后联合药物注入在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗中的应用〔J〕.中国动脉硬化杂志,2016;24(4):386-90.