朱朝霞

（四川锦欣妇女儿童医院超声科，四川 成都 610000）

子宫下段剖宫产横切处属于子宫解剖学峡部，该位置十分特殊，子宫切口妊娠即胚胎在剖宫产术后子宫切口疤痕细微缝隙上着床，属于少见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一，由于子宫峡部缺乏丰富的肌层组织，收缩力不足，一旦发生出血后止血难度较大，有可能演变为子宫大出血，对产妇生命安全造成威胁[1,2]。近年来随着二胎及剖宫产率逐年上升，子宫切口妊娠的发生率也呈现升高迹象。当妊娠位置处于子宫下段（子宫峡部）时若得不到早期诊断和治疗，则会导致严重的临床后果。为了探求一种具备早期诊断价值的诊断方法，本次研究选择47例剖宫产后子宫切口妊娠的产妇为研究对象，回顾性分析了其临床资料，并对比了经腹彩超和经腔内阴道彩超的早期诊断价值，希望能为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院妇产科2016年1月～2018年4月首诊的剖宫产后切口妊娠的47例产妇临床资料进行回顾性分析，年龄22～41岁，中位年龄31.5岁，病发时距上次剖宫产时间为6个月～5年，平均（2.47±0.53）年。

纳入和排除标准：①所有产妇均有1～2次的剖宫产史，且均存在停经现象，停经时间为37～109d，实验室检查发现血人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高，尿妊娠试验为阳性，有29例患者伴随不规则阴道流血症状，另有6例患者出现腹痛。入院后均经手术或病理证实为子宫切口妊娠；②排除标准：排除存在明显出血倾向、合并心肺功能障碍、基础情况差、手术耐受性差的患者。所有患者及其家属均与本院签署知情同意书，符合医学伦理要求。

1.2 方法

分别采取经腹超声和经腔内阴道彩超对产妇进行诊断，仪器为三星麦迪逊H60及WS80A多普勒彩超诊断系统，经腹超声：使用CS1-4及C2-6彩超探头，频率为3.5～5.0MHz，患者取仰卧位，在下腹部处涂抹耦合剂后将超声探头置于下腹部，保持膀胱适度充盈，对子宫内膜厚度、宫体大小、子宫形态、盆腔情况进行观察，在耻骨联合上方显示子宫全貌图像后采取斜切、纵切、横切等多切面扫查，随后仔细检查剖宫产切口疤痕大小和形态，以及是否有团块和妊娠囊形成，若出现妊娠囊即对妊娠囊形态、着床位置、大小、囊内回声特点进行确定。

经腔内阴道彩超：使用EVN4-9及E3-12A彩超探头，频率为5.0～7.5MHz，取膀胱截石位，将耦合剂涂抹在腔内阴道探头上后套入无菌避孕套，插入阴道后穹窿处，采取多方向、多角度纵横扫查，以频谱多普勒对血流参数进行测量，Vmax为13～35cm/s，RI为0.45～0.68，二维彩超对妊娠物着床位置、与剖宫产切口处的关系、宫腔和宫颈情况进行仔细观察，并对剖宫产疤痕处的妊娠囊内部和周边的血流进行分析。

1.3 观察指标

对比两种诊断方法的符合率、误诊率。子宫切口妊娠影像学判断标准为：①子宫体内和宫颈管内均不存在妊娠囊；②妊娠囊在子宫峡部前壁着床；③膀胱与妊娠囊间的肌壁菲薄[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对数据进行统计分析，计数资料以n（%）表示，x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 诊断符合率、误诊率

经腔内阴道彩超诊断符合率高于经腹超声，且误诊率低于经腹超声，P＜0.05。见表1。

表1 两种诊断方法符合率、误诊率比较[n（%）；n=47]

2.2 彩超图像结果分析

①早早孕型。经腹和经阴道彩超均显示宫腔内无孕囊，宫腔下段孕囊无回声，与剖宫产手术切口疤痕处的界线模糊不清，宫颈形态症状，疤痕处基层厚度平均为（8.95±0.35）mm，孕囊较小，直径≤10mm，且孕囊基底处存在明显的点状血流信号[4]。经腹彩超有4例误诊、经阴道彩超有1例误诊，这5例患者由于妊娠物与子宫前壁下段间可见少量血彩，且妊娠囊存在形态塌陷，均误诊为难免流产。

②单纯孕囊型。经腹彩超有7例误诊为宫颈妊娠，可能与肠气影响有关。病理表现为妊娠囊在子宫峡部前壁处着床，经腔内阴道彩超诊断发现子宫下段切口疤痕处存在完整的妊娠囊，其中有19例可见卵黄囊，18例可见原始心血管搏动和胚芽。妊娠囊周边肌层呈均匀回声，宫颈形态无改变且宫颈管内不存在妊娠物声像，宫颈外口、内口均禁闭；多普勒频谱显示，子宫前壁下段切口处的肌层有环状或条索状的滋养血流，子宫下段前壁和孕囊间存在丰富的血流信号，且探及滋养血流频谱，RI为0.39～0.50，呈低阻力型[5]。

③不均质团块型。两种方法均全部检出不均质团块型子宫切口妊娠。超声表现为子宫下段内膜形态改变，不均匀回声，且子宫峡部变大，疤痕处回声紊乱，且存在不均质混合型包块，包块呈浸润性生长，凸向子宫前壁，与膀胱间存在菲薄的子宫肌层，浆膜层连续，其他部分肌层均匀回声，宫颈管内不存在妊娠物声像[6]。非均质团块病灶区内及其周边均有丰富的血流信号，多普勒频谱显示RI为0.40～0.49，呈低阻滋养血流。

3 讨 论

剖宫产后切口妊娠的病因目前尚不明确，临床多认为子宫疤痕处的血管增生和肌层缺陷是形成子宫切口妊娠的病理学基础[7]。很多学者研究认为，剖宫产术中的刮宫操作会对子宫内膜产生损伤，引起子宫内膜萎缩性病变或炎症，导致子宫蜕膜血管生长缺陷，这也是子宫切口妊娠的主要原因之一；或因受精卵滋养层发育缓慢，导致受精卵着床延迟，在子宫下段着床[8]。由于子宫切口疤痕处的结缔组织多，缺乏充足的肌纤维，因此在孕早期有妊娠绒毛置入，进行流产时容易出现恶性大出血，若早期未发现子宫切口妊娠，近足月时还会存在子宫破裂的风险，对患者生命安全造成威胁，因此探求一种能早期确诊子宫切口妊娠的诊断方式对降低孕产妇死亡率意义重大。

本次研究结果显示：经腔内阴道彩超诊断子宫切口妊娠的符合率高于经腹超声，且误诊率低于经腹超声，P＜0.05。原因分析为：①子宫切口妊娠的典型二维彩超声像图的独特征象表现为以下三点。一是妊娠物和膀胱间肌层菲薄，二是宫颈形态正常，内外口禁闭，三是妊娠物着床于子宫下段峡部疤痕处。本次研究中患者多普勒频谱显示妊娠物和疤痕处肌层间存在丰富的低阻力型血流信号，因此结合患处临床表现可明确诊断；②以往临床多采取经腹彩超进行早期诊断，但容易受到患者肠气、腹部脂肪层的影响，因此诊断准确率不高，容易出现误诊问题。与经腹彩超相比，经腔内阴道彩超探查时，探头声束距离子宫更近，且频率更高，能获得更为清晰的声像图，此外，采取彩色多普勒血流观察和频谱多普勒对血流参数进行测定和分析，有利于提高定性诊断的准确性；③虽然子宫切口妊娠具备特殊的声像图特征，但若对病症认识不够，则容易产生误诊问题，本次研究中发现与宫颈妊娠和难免流产容易存在误诊问题，临床诊断时需注意鉴别：宫颈妊娠患者宫颈膨大如球状，但子宫峡部血流信号并不丰富。难免流产或不全流产的患者子宫峡部可发现孕囊，但胎囊明显变形，无胎心搏动，宫颈管和内口开放，周围无血流信号或仅有星点状血流信号，结合血HCG可明确鉴别。

综上，在早期诊断剖宫产后切口妊娠时，采取经腔内阴道彩超定位准确，且具有定性诊断价值，根据详细的超声图像，结合患者病史和临床症状有利于早期确诊，为临床治疗提供依据。