宫士坤 吴琪 唐延甜

[摘要]目的观察左旋氨氯地平片联合二甲双胍及瑞舒伐他汀钙片治疗盐敏感性肥胖型轻中度高血压的疗效。方法通过盐水负荷试验筛选出88例盐敏感性肥胖型轻中度高血压患者，随机将其分成四组，单用左旋氨氯地平片治疗组22例（A组），左旋氨氯地平片联合二甲双胍片治疗组22例（B组），左旋氨氯地平片联合瑞舒伐他汀钙片治疗组22例（C组），剩余22例给予左旋氨氯地平片联合二甲双胍片及瑞舒伐他汀钙片治疗（D组）。全部患者服药前及服药12周后分别测定收缩压（SBP）/舒张压（DBP）、体质量指数（BMI）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血糖（FPG）及空腹血浆胰岛素（FINs）的变化。结果四组患者的血压较治疗前均有所下降（P<0.05），D组患者降压疗效均优于A组、B组、C组（P<0.05）。调脂效果比较：在降低TG、TC、LDL-C及升高HDL-C效果方面D组均优于A组、B组、C组（P<0.05）。治疗后D组的BMI及胰岛素抵抗指数（IR）下降程度均大于A组、B组及C组（P<0.05）。结论左旋氨氯地平片联合二甲双胍片及瑞舒伐他汀钙片能够调脂、降压、增加胰岛素敏感性，三者具有協同作用，对盐敏感性肥胖型轻中度高血压患者三药联合应用治疗能够达到更好的临床效果。

[关键词]二甲双胍;瑞舒伐他汀;盐敏感;肥胖型高血压;疗效

中图分类号：R544.1;R972文献标识码：A文章编号：1009-816X（2018）06-0469-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.008

盐敏感性高血压是在基因基础上，由多环境因素作用导致，其中盐是最重要的高血压影响因素，占原发性高血压人群的58%[1]。而肥胖亦是高血压的重要因素之一。盐敏感性肥胖型高血压与胰岛素抵抗、内皮功能障碍以及异常的一氧化氮生物活性等因素有着直接或间接的相关性。对盐敏感性肥胖型高血压患者的治疗，不仅要有效降压，还要减重，并改善其内分泌代谢紊乱及血管内皮功能。现就我院治疗的88例肥胖型盐敏感性轻中度高血压患者进行分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择我院2017年1月至2017年11月期间住院及门诊治疗的高血压患者，通过急性盐水负荷试验筛选出88例盐敏感性肥胖型轻中度高血压患者，其中男50例，女38例，体质量指数（BMI）≥28.00kg/m2。入选程序通过我院伦理委员会批准（编号：2016K002），所有参与者均知情同意。高血压诊断标准依据2017年中国高血压防治指南制定的原发性高血压诊断标准，选择轻中度高血压（140～179mmHg/90～109mmHg）患者并排除继发性高血压及糖尿病患者，严重心、肺、肝、肾功能不全者及孕妇、哺乳期妇女。将88例患者分为单用左旋氨氯地平片治疗组22例（A组），男12例，女10例，平均年龄（48.55±14.24）岁;左旋氨氯地平片联合二甲双胍片治疗组22例（B组），男14例，女8例，平均年龄（52.50±13.22）岁;左旋氨氯地平片联合瑞舒伐他汀钙片治疗组22例（C组），男12例，女10例，平均年龄（52.09±12.72）岁;左旋氨氯地平联合二甲双胍片及瑞舒伐他汀钙片治疗组22例（D组），男12例，女10例，平均年龄（50.09±12.61）岁。四组患者在年龄、性别、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、BMI、空腹胰岛素（FINs）、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等方面比较差异无统计学意义（均P>0.05）。

1.2方法：

1.2.1盐负荷试验[2]：对符合入选标准的肥胖型轻中度原发性高血压患者，进行盐负荷试验。盐敏感的判定按Sullivan氏推荐的标准进行：早晨空腹饮1%的温盐水1000ml，30min内饮完，分别测量试验前及饮完水后2小时末的血压。继服呋塞米40mg（厂家：上海朝晖药业，批号：1803N16），测其2小时末的血压。以口服盐水2小时后平均动脉压（MABP）升高≥5mmHg，或呋塞米利钠试验2小时末的MABP下降≥10mmHg者判定为盐敏感者，小于上值者为非盐敏感者。MABP=DBP+（SBP-DBP）/3。

1.2.2超重及肥胖的诊断标准[3]：参照2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》标准。

1.2.3给药方法：A组用左旋氨氯地平（厂家：浙江昂利康，批号：8T1E10）5mg每日1次;B组用左旋氨氯地平5mg每日1次，联合二甲双胍片（厂家：北京利龄恒泰，批号：171220）0.25g每日1次;C组用左旋氨氯地平5mg每日1次，联合瑞舒伐他汀钙片（厂家：阿斯利康制药，批号：130845）10mg每晚1次;D组用左旋氨氯地平5mg每日1次，联合二甲双胍片0.25g每日1次，瑞舒伐他汀钙片10mg每晚1次。疗程均为12周。所有患者在观察期间嘱其低脂低钠饮食，并适当锻炼。

1.2.4观察指标：血压：采用右上臂坐位水银柱血压计测定，每次测3次取平均值，记录SBP及DBP。BMI：测量身高、体重，计算BMI。血糖及血脂等生化指标：应用本院检验科全自动生化分析仪测定FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C，用放射免疫法测定FINs，计算胰岛素抵抗指数（IR），IR=FINs（uU/mL）×FPG（mmol/L）/22.50，健康人群IR值在1左右，胰岛素抵抗者IR值上升，IR值越高表示胰岛素抵抗越严重[4]。

1.3统计学处理：采用SPSS 19.0版统计学软件进行分析，计量资料以（x-±s）表示，同组治疗前后比较用t检验，多组间用方差分析，两两比较行LSD-t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组降压效果及减重效果比较：治疗后四组患者的SBP、DBP均较治疗前有所下降（P<0.05），治疗后D组均优于A组、B组及C组（P<0.05），B组优于A组（P<0.05），C组优于A组（P<0.05），B组与C组降压效果差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后BMI下降程度比较：D组均优于A组、B组及C组（P<0.05），B组优于A组（P<0.05），A组与C组无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2调脂效果及减轻IR效果比较：在降低TG、TC、LDL-C及升高HDL-C效果方面治疗后D组、C组与治疗前比较效果明显（P<0.05），治疗后D组均优于A组、B组及C组（P<0.05），C组优于A组（P<0.05），A组与B组差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后四组患者IR均较治疗前有所下降（P<0.05），治疗后在减轻IR方面D组均优于A组、B组及C组（P<0.05），C组优于A组（P<0.05），B组优于A组（P<0.05），见表2。

2.3不良反应发生率：B组1例患者服药第2天出现腹胀，3天后缓解;D组1例患者服药第4天出现腹胀，2天后缓解，患者对不良反应都能耐受。

3讨论

盐敏感性高血压特点是盐负荷后血压显著升高，限盐或缩容后血压下降，血压的昼夜差值减小，血压的应激反应加强，靶器官損害早，内皮功能障碍，有胰岛素抵抗表现[1]。胰岛素抵抗可导致高胰岛素血症，使肾脏对水钠的重吸收作用增加，同时刺激交感神经系统，导致血压升高，因此改善胰岛素抵抗可有效控制盐敏感性高血压。肥胖与高血压存在相关性，多项研究显示体重每增加5%，高血压的风险增加20%～30%，且高血压患者体重增加的可能性也明显高于正常人群[5]。肥胖高血压患者血压更难控制，并可促发其他多种心血管风险因素发生，增加心脑血管疾病发生率。美国高血压学会（ASH）与美国肥胖协会于2013年联合声明胰岛素抵抗是肥胖并发高血压的主要诱因之一。所以对于盐敏感性肥胖型高血压患者减重及改善胰岛素抵抗可获得良好的降压效果。

临床研究证实细胞膜离子转运缺陷在盐敏感性高血压发生中起着重要作用，盐敏感者钠泵活性减低，细胞膜Na+-Li+反转运速率增速，Na+-Ca2+交换增加，细胞内钙离子浓度增加，而钙拮抗剂可对抗盐敏感介导的细胞内离子改变引起的血压变化[6]，所以盐敏感性高血压可首选钙拮抗剂。左旋氨氯地平是三代长效二氢吡啶类钙离子拮抗药物，它有很强的生物活性和血管选择性，能够持久、平稳降压，安全性高，可通过血管平滑肌细胞上的钙离子通道舒张血管平滑肌，扩张外周动脉，促使内皮细胞释放N0，改善内皮依赖性血管舒张功能及周围组织对葡萄糖的利用，增加胰岛素的敏感性，同时通过作用于膜转动系统，增加Na-K-ATP酶活性，使胰岛素抗体减少，改善胰岛素抵抗，本研究显示左旋氨氯地平能够明显改善盐敏感性肥胖型轻中度高血压患者血压水平。

二甲双胍是双胍类降糖药，近年来其降糖之外的一些作用越来越引起人们的兴趣，研究明确二甲双胍具有降脂和减重效果[7]，因此可通过二甲双胍控制肥胖型盐敏感性高血压患者体重，从而改善胰岛素抵抗控制血压，减低心血管风险。亦有研究发现，二甲双胍除了能调节血糖、血脂水平，还能通过降低细胞质内游离Ca2+浓度达到改善胰岛素抵抗的作用，并可降低血管平滑肌张力，从而降低血压[8]。本研究亦证实了其对盐敏感性肥胖型轻中度高血压患者的降压及改善胰岛素抵抗的作用。

研究显示高血压和动脉粥样硬化可能有相同的炎性反应病理生理机制，而他汀类药物可产生抗炎作用，且独立于降脂作用之外，并具有一定降压作用[9]，瑞舒伐他汀是最新一代他汀类降脂药，可以通过降低血脂、抑制炎症递质的释放、动脉粥样硬化斑块的形成延缓或阻止高血压的进展，同时还可能通过增强血管壁对舒张血管物质或降低血管壁对缩血管物质的敏感性而起调节血压的作用[10]。而盐敏感性肥胖型高血压患者多存在血管内皮损伤及功能障碍，本研究结果显示，对于盐敏感性肥胖型轻中度高血压患者加用瑞舒伐他汀降脂药，除能降低血清中TC和LDL-C水平，升高LDL-C水平，还能改善高血压患者血压水平，从而减轻对血管内皮的损伤引发的炎症反应，降低心血管疾病的风险。

本研究证实，左旋氨氯地平联合二甲双胍及瑞舒伐他汀钙片治疗盐敏感性肥胖型轻中度高血压患者，疗效确切，协同降压作用明显，且有降低体重、减轻胰岛素抵抗的作用，对于盐敏感性肥胖型轻中度高血压患者应予以优先考虑。

参考文献

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（收稿日期：2018-8-7）